Эндометриоз — хроническое гинекологическое заболевание, которое встречается у каждой десятой женщины репродуктивного возраста и которое оказывает огромное влияние на жизнь. Однако несмотря на широкую распространенность, эту болезнь (как и многие другие проблемы и особенности, связанные с женской физиологией) редко обсуждают открыто.
В издательстве «Манн, Иванов и Фербер» выходит книга испанского гинеколога Франсиско Кармона «Эндометриоз. Как разобраться в причинах, распознать симптомы и позаботиться о себе в повседневной жизни». Это первый русскоязычный иллюстрированный гид по профилактие, лечению и образу жизни с этим диагнозом. С разрешения издательства НЭН публикует главу «Фертильность», где речь идет об особенностях зачатия, беременности и лактации.
Проблемы с фертильностью — второй самый частый симптом эндометриоза (после боли). У 30–50 процентов женщин с этим заболеванием отмечаются проблемы с наступлением беременности, и в решении этого вопроса им нужна медицинская помощь.
Как уже говорилось, речь идет не о необратимом бесплодии, а о потребности в определенной поддержке.
Когда я решила попробовать ЭКО, мне четыре раза переносили эмбрионы, и каждый раз неудачно. Я сменила гинеколога, после чего были еще две безуспешные попытки. Между этими эпизодами, несмотря на лечение, боль становилась все сильнее, ведь никто не обращал внимания, что у меня эндометриоз. А потом я попала в новую больницу, к другим врачам.
Кроме того что они осуществили мою мечту, они внимательно изучили мой случай. На консилиуме было решено, что сначала нужно заняться лечением болезни, а уже потом готовиться к беременности. Я прошла лечение, а потом забеременела и родила дочь, мою Мартину.
Позже мне захотелось, чтобы у нее появились брат или сестра. Первая попытка не удалась, зато вторая — да, и мы сразу стали многодетной семьей: родились близнецы. Раньше я думала, что меня никто не назовет мамой, а теперь у меня есть пятилетняя дочь и трехлетние двойняшки, и все они повторяют это слово целыми днями.
Аида
Необходимо подчеркнуть, что эндометриоз — не синоним стерильности и возникающие трудности обратимы. Некоторым женщинам при первой беременности потребовалась помощь, зато вторая наступила естественно. Наконец, есть отдельные случаи, когда из-за имеющейся болезни или проведенного лечения, в том числе операций, беременность действительно невозможна. Однако в такой ситуации оказывается лишь минимальная доля женщин.
Еще одна проблема, которую принес эндометриоз, — бесплодие. Я начала пытаться забеременеть в тридцать лет, и через год с небольшим мы обратились в клинику репродуктивной медицины. Никакой диагностики нам не провели, а сразу начали искусственную инсеминацию. После трех попыток инсеминации рекомендовали перейти на ЭКО, убеждая, что так я точно забеременею.
После первой попытки ЭКО беременность и правда наступила, но на седьмой неделе сердце эмбриона не билось, и он перестал развиваться. Мне провели выскабливание и назначили антибиотик. Через несколько месяцев мы стали повторять попытки, делали и ЭКО, и микрооплодотворение, но ничего не получалось. После семи попыток мне посоветовали не продолжать и сказали, что стать матерью я смогу только с донорской яйцеклеткой. К тридцати шести годам я прошла множество испытаний, но о своем диагнозе так и не знала.
Гинеколог, которая провела мне последнюю пункцию яичника, сказала, что у меня, возможно, эндометриоз, потому что сам процесс пункции был затруднен. Но больше она ничего не объяснила, не сориентировала меня, что это за болезнь и как ее лечат. И все же через некоторое время у нас появился ребенок, которому сейчас уже три года.
Юнис
Анатомические изменения: спайки, сформировавшиеся из-за эндометриоза, могут привести к изменению анатомии. Они блокируют маточные трубы, не позволяя сперматозоидам встретиться с яйцеклеткой или не давая эмбриону попасть в полость матки и имплантироваться.
Диспареуния: если проникновение пениса сопровождается невыносимой болью, женщина просто не может заниматься сексом, а значит, и беременность не наступает.
Функция яичников: если проведена операция, в результате которой нарушилась работа яичников и уменьшился овариальный резерв, яйцеклетки могут оказаться неспособными к оплодотворению. Вероятность таких нарушений выше, если женщину неоднократно оперировали или если она в таком возрасте, когда наступление беременности затруднено.
Шоколадные кисты: они вызывают воспаление, а число яйцеклеток вокруг очагов эндометриоза уменьшается. При этом может ухудшаться и качество яйцеклеток.
Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром): бывает, что к моменту овуляции фолликул, в котором находится яйцеклетка, не разорвался и яйцеклетка не может выйти. Причины этого синдрома точно неизвестны, хотя существует ряд гипотез. Он возникает не только у женщин с эндометриозом.
Ановуляторный цикл: это месячный цикл, в котором овуляция, то есть высвобождение яйцеклетки, не происходит из-за снижения резерва или из-за терапии. Если зрелой яйцеклетки нет, то и беременность наступить не может.
Изменения среды в полости таза: очаги эндометриоза приводят к хроническому воспалению. В этой среде сперматозоиды погибают, прежде чем смогут оплодотворить яйцеклетку. Бывает также, что воспаление эндометрия матки не позволяет эмбриону прикрепиться.
Итак, причины проблем с наступлением беременности могут быть самыми разными. К тому же порой они сочетаются. Важно, что многие из этих нарушений обратимы и состояние женщины со временем может меняться.
Если у вас эндометриоз и не наступает желанная беременность, прежде всего запомните: гормональные препараты, облегчающие боль, забеременеть не помогут. Наоборот, пока вы их принимаете, оплодотворение невозможно.
Для одновременного лечения и боли, и бесплодия есть только один метод — хирургический. Вероятность беременности при эндометриозе можно повысить, удалив все очаги заболевания. Если одна из причин бесплодия — воспаление, то после удаления всех очагов эндометриоза вероятность беременности увеличится. Однако так бывает не всегда.
В некоторых случаях операция на очагах эндометриоза только дополнительно затрудняет наступление беременности. Это происходит, когда из-за хирургического вмешательства снижается овариальный резерв. Поскольку нужно учитывать множество нюансов, лучший метод для каждого конкретного случая может подобрать только врач.
При лечении женщины с эндометриозом о партнере часто забывают. Бывает, что пациентке проводят операцию, но забеременеть ей так и не удается. Только потом обнаруживается, что у ее партнера серьезные нарушения сперматогенеза. В этот момент становится ясно, что с точки зрения беременности операция была не лучшим выходом. Поэтому причины бесплодия необходимо искать, обследуя не только женщину, но и мужчину.
Интересное по теме
«Полностью обследованная женщина и муж, у которого все порядке»: кому обычно ставят диагноз «психологическое бесплодие»
Большинство женщин с эндометриозом, которым не удается забеременеть, прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям. В такой ситуации используют два метода: внутриматочную инсеминацию и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Внутриматочная инсеминация заключается в том, что сперму вводят в матку и ожидают естественного оплодотворения. Этот способ обычно рекомендуют женщинам с минимальным эндометриозом, а также в случаях, когда у партнера или донора спермы есть небольшие нарушения сперматогенеза. Состояние сперматозоидов можно оптимизировать лабораторными методами, прежде чем сперма будет введена женщине.
Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) подходит женщинам с несколько более распространенным эндометриозом, а также парам, в которых у мужчины более выражены нарушения сперматогенеза. Благодаря стимуляции яичников и приему различных лекарственных средств (их выбор зависит от возраста женщины, овариального резерва, качества спермы) обычно формируются от семи до двенадцати яйцеклеток.
Не дожидаясь естественной овуляции, врач пунктирует яичники и извлекает яйцеклетки, которые будут оплодотворены в лаборатории. После оплодотворения эмбрионы переносят в матку. В настоящее время переносят обычно только один эмбрион, чтобы избежать многоплодной беременности.
Я прошла всего один курс лечения бесплодия и понимаю, что мне очень повезло: беременность наступила сразу. Я слышала множество историй других женщин, которым удавалось забеременеть далеко не с первого раза. Мы с партнером считаем, что нам повезло, в том числе потому, что лечение было бесплатным, так как я наблюдалась по поводу эндометриоза в государственной клинике. Суммы, которые приходится выкладывать многим парам или одиноким женщинам, чтобы наконец стать семьей с детьми, мне кажутся совершенно несправедливыми.
Сара
В этой главе мы подробнее обсудим вспомогательные репродуктивные технологии и увидим, как их используют при эндометриозе и связанных с ним нарушениях фертильности.
Есть два варианта ЭКО: после того как зрелые яйцеклетки извлечены из тела женщины, можно организовать спонтанное оплодотворение сперматозоидами (это стандартное ЭКО) или ввести сперматозоиды с помощью микроинъекций методом ICSI. В каждую яйцеклетку вводится отдельный сперматозоид. Это почти полностью гарантирует, что сформируется эмбрион. Метод ICSI применяют, когда состояние спермы нельзя назвать оптимальным.
Сегодня при ЭКО используют период культивации, когда до переноса эмбриона в матку проходит от двух до пяти дней. В эти дни женщина принимает гормоны, которые готовят эндометрий к имплантации оплодотворенных яйцеклеток. При естественном наступлении беременности между оплодотворением и имплантацией проходит пять-семь дней. Раньше этот интервал не принимали в расчет, поэтому попытки ЭКО часто оканчивались неудачей.
Другой метод, позволяющий повысить вероятность беременности, — замораживание эмбрионов. Эмбрион представляет собой группу небольших клеток, очень устойчивую к процессу размораживания, который длится от двух до пяти дней. Чтобы подготовить к беременности эндометрий женщины, у которой нет эндометриоза, нужно пять-семь дней. Однако при эндометриозе эндометрий может оказаться устойчивым к действию прогестерона и для адекватной подготовки потребуется больше времени.
Интересное по теме
«ЭКО назначает тебя хозяйкой своей судьбы»: журналистка Инна Денисова написала книгу о репродуктивных технологиях
В этот период стоит лучше изучить состояние эндометрия и при необходимости ввести дополнительный прогестерон. В таких ситуациях процесс можно разделить на несколько частей. Сначала формируют эмбрионы, которые оставляют на три-пять дней в инкубаторе, а затем замораживают. Параллельно проводят стимуляцию матки.
Затем допускают одну менструацию, а в следующем цикле проводят интенсивную подготовку эндометрия, чтобы эмбрионы могли как следует имплантироваться. В результате этот метод дает успешную беременность чаще, чем обычное ЭКО.
К первой искусственной инсеминации мы подошли с надеждой на чудо, хотя нас предупреждали, что метод может не сработать, учитывая мою болезнь. Так и получилось. Через несколько месяцев мы повторили попытку, но и вторая инсеминация не удалась. Наконец мы начали процесс ЭКО. Это было долго и тяжело, но все получилось. Спустя годы попыток я наконец была беременна!
Челита
Можно долго обсуждать существующие методы. Есть еще и эмбриоскопия, которая помогает улучшить процесс выращивания эмбрионов. Но эта тема обширна и выходит за рамки книги. Мне бы хотелось поговорить об одном из видов ЭКО, при котором используется естественный цикл. Обычно этот метод применяют у женщин, у которых в результате хирургического вмешательства, приема лекарственных средств или под воздействием эндометриоза снизился овариальный резерв.
У них яйцеклеток слишком мало, а их состояние таково, что беременность не наступает. В подобном случае не получается стимулировать яичники, чтобы дать яйцеклеткам подрасти. Их число все равно сохраняется низким — одна, две или три.
Тогда остаются два варианта. Первый — использовать донорские яйцеклетки. Второй — обратиться к естественному месячному циклу, то есть не применять никакие препараты (или использовать их в низких дозах), следить за циклом почти ежедневно и даже проводить анализы на гормоны, чтобы четко отследить момент овуляции.
Прямо перед овуляцией яйцеклетку забирают, как при обычном ЭКО. Когда замораживают яйцеклетки женщин с низким овариальным резервом, беременность наступает редко. Однако при методе естественного цикла частота беременности составляет 15–18 процентов.
Многих женщин с эндометриозом беспокоит, что из-за гормональной стимуляции роста яйцеклеток боль может усилиться. В различных исследованиях показано, что вспомогательные репродуктивные технологии не делают течение эндометриоза более тяжелым; при проведении одного-двух циклов нет риска, что болезнь ухудшится.
Все описанные выше методы можно проводить, используя сперму партнера. Если партнер бесплоден, у женщины нет партнера или она состоит в паре с другой женщиной, применяется донорская сперма.
В предыдущем разделе уже упоминалось замораживание яйцеклеток, но при эндометриозе это настолько важный аспект, что о нем стоит поговорить отдельно. Я всегда рекомендую своим пациенткам пользоваться этой медицинской процедурой. К тому же в некоторых случаях система социального страхования покрывает расходы, связанные с получением яйцеклеток, которые можно заморозить.
Сразу после первого вмешательства врачи рекомендовали попытаться забеременеть, но для меня это был неподходящий момент. В те времена яйцеклетки еще не замораживали. Это значило, что, если ждать подходящего момента, потом беременность может не наступить. Так со мной и произошло.
Пилар
Заморозить яйцеклетки — это предусмотрительность. Мы знаем, что при эндометриозе забеременеть в целом не слишком просто. Однако невозможно предсказать, возникнут ли сложности у конкретной женщины. Есть врачи, которые на основании эндометриоза готовы сразу поставить диагноз «бесплодие», но я с этим не согласен. Я видел женщин, которые готовились к трудностям, но беременность легко наступала. И наоборот, мне встречались пациентки, которые были уверены, что сложностей не возникнет, а потом проходили множество обследований.
Если сегодня женщине двадцать два года, никто не знает, захочет ли она детей в тридцать, тридцать пять или тридцать восемь. Никто не знает и того, подвергнется ли она к этому времени операциям.
Неплохой вариант — заморозить шесть-восемь яйцеклеток (их можно получить за один-два менструальных цикла) про запас. Вы воспользуетесь ими, если в какой-то момент возникнут сложности, например яйцеклетки понадобятся для экстракорпорального оплодотворения.
Почему мы замораживаем яйцеклетки, а не эмбрионы? Потому что для создания эмбрионов нужна сперма. У многих моих пациенток нет партнера (они не встречаются ни с кем или встречаются с женщиной).
Бывает, женщина не уверена, что захочет иметь детей именно с нынешним партнером. У меня были пациентки, которые заморозили эмбрионы, а потом разорвали отношения с партнером. У них остались эмбрионы от человека, который не будет отцом (или которого они не видят в этой роли). С учетом всех этих нюансов гораздо лучше замораживать яйцеклетки.
Когда это сделать? Есть четкие медицинские критерии: заморозить яйцеклетки могут женщины не старше тридцати семи лет с хорошим овариальным резервом. Состояние овариального резерва можно определить с помощью ультразвукового исследования, позволяющего сосчитать число фолликулов. Кроме того, проводится анализ крови на антимюллеров гормон — он вырабатывается яичниками и является хорошим маркером овариального резерва. Если результаты этого анализа и УЗИ соответствуют норме, овариальный резерв в порядке.
В результате хирургического вмешательства овариальный резерв может пострадать. Женщинам, которые перенесли операцию на одном яичнике и планируют вмешательство на втором, тоже лучше заморозить яйцеклетки, особенно если кисты большие и предполагается сложная операция. Хотя сейчас в хирургии используют лазер и действуют крайне осторожно, лучше предотвратить возможные нежелательные последствия.
Многим моим пациенткам приходилось слышать, что беременность «лечит» эндометриоз. Даже те, кому всего двадцать пять лет и кто не готов к рождению детей, те, у кого низкий овариальный резерв, те, кому ужасная боль не позволяет заниматься сексом, спрашивают, пройдет ли болезнь после беременности. Очень важно усвоить, что этого не будет и излечение эндометриоза беременностью — обычный миф.
С другой стороны, стоит задуматься: нужно ли приводить в этот мир нового человека лишь ради того, чтобы примерно в течение года не испытывать сильную боль?
Однако в упомянутом выше мифе есть доля правды. Во время беременности состояние обычно значительно улучшается. Как вы помните, в начале книги говорилось, что с гормональной точки зрения есть два метода лечения эндометриоза: имитация менопаузы и имитация беременности.
Понятно, что лучше имитации может быть только настоящая беременность. Вырабатываемые в этот период гормоны действуют на эндометрий так, что симптоматика снижается или даже исчезает. При УЗИ отмечается улучшение картины: кисты и крупные узлы уменьшаются. Если не считать недомоганий, связанных с самой беременностью, обычно для женщин с эндометриозом это счастливый период, когда боль и другие симптомы уходят.
При лактации, особенно в первые месяцы после родов, овуляции нет, поэтому и симптомы эндометриоза также могут не проявляться, пока ребенок питается исключительно материнским молоком. Чем дольше не начинаются менструации, тем дольше женщина может наслаждаться этой имитацией беременности, когда симптомы эндометриоза подавлены.
Мы говорили о самых разных методах лечения эндометриоза, и беременность к ним не относится. Да, она обычно облегчает боль, но иногда именно из-за эндометриоза сопровождается тяжелыми осложнениями. Точные механизмы возникновения этих проблем пока не изучены. Например, во время беременности на фоне эндометриоза может развиться острое внутрибрюшное кровотечение или перфорация кишечника. Возможно, виной тому разрыв спаек или реакция на изменение гормонального уровня. К счастью, такие случаи очень редки, но о том, что они вероятны, забывать не стоит.
Интересное по теме
Не лучшее положение: когда беременность не в радость, а в тягость
Еще один серьезный и плохо изученный риск связан с нарушением течения беременности при эндометриозе. У женщин с этой болезнью предлежание плаценты (когда она расположена между плодом и шейкой матки) встречается чаще, чем у остальных. При эндометриозе выше риск преждевременных родов, рождения детей с более низкой массой тела, преэклампсии (высокого артериального давления и повреждения внутренних органов во время беременности).
Можно сделать вывод, что беременность на фоне эндометриоза должна считаться беременностью высокого риска и нуждается в тщательном контроле. Как и любой человек с хроническим заболеванием, пациентка с эндометриозом должна находиться под наблюдением врача, хотя это не значит, что беременность ей противопоказана.
Мне повезло: я выносила детей совершенно нормально, эндометриоз не причинял боли и не вызывал осложнений. Я часто ходила на контрольные обследования, но в первую очередь не из-за эндометриоза, а из-за того, что беременность наступила с помощью ЭКО и была близнецовой.
Челита
Очень важно перестать смотреть на беременность при эндометриозе через розовые очки. В этот период состояние действительно может улучшиться, но в некоторых случаях развиваются осложнения.
Мой опыт беременности был в обоих случаях приятным. Я боялась, что буду испытывать боль, что болезнь повлияет на состояние ребенка или что у меня разовьются осложнения. Но, к счастью, никакой связанной с эндометриозом боли не было. Наступил момент, когда после всех моих страданий я смогла расслабиться.
Аида
Существенной доле женщин с эндометриозом для наступления беременности требуется медицинская поддержка, но эндометриоз — не синоним бесплодия. Бывает, что после затруднений с наступлением первой беременности вторая наступает естественным образом.
Если из-за эндометриоза у женщины не наступает беременность, шансы можно повысить, устранив все очаги заболевания. Это особенно справедливо, когда причина бесплодия — воспалительный процесс. Тем не менее наилучшее решение в каждом случае должен предлагать врач.
Беременность — работа в паре. Ча сто, если у женщины эндометриоз, врачи обследуют только ее, но причины бесплодия необходимо выявлять и у женщины, и у мужчины.
Согласно результатам исследований вспомогательные репродуктивные технологии не ухудшают течение эндометриоза, по крайней мере если проводится один-два цикла. Риска того, что болезнь станет протекать тяжелее, при этом нет.
Замораживание яйцеклеток — разумная мера предосторожности. Она позволяет получить запас яйцеклеток на случай, если в будущем возникнут проблемы с наступлением беременности или с извлечением свежих яйцеклеток для ЭКО.
Еще почитать по теме
«Ты не можешь заставить Вселенную дать тебе ребенка»: Лина Данэм написала большое эссе о том, как ей пришлось отказаться от материнства