Эндометриоз — хроническое гинекологическое заболевание, которое встречается у каждой десятой женщины репродуктивного возраста и которое оказывает огромное влияние на жизнь. Однако несмотря на широкую распространенность, эту болезнь (как и многие другие проблемы и особенности, связанные с женской физиологией) редко обсуждают открыто.
В издательстве «Манн, Иванов и Фербер» выходит книга испанского гинеколога Франсиско Кармона «Эндометриоз. Как разобраться в причинах, распознать симптомы и позаботиться о себе в повседневной жизни». Это первый русскоязычный иллюстрированный гид по профилактие, лечению и образу жизни с этим диагнозом. С разрешения издательства НЭН публикует главу «Фертильность», где речь идет об особенностях зачатия, беременности и лактации.
Проблемы с фертильностью — второй самый частый симптом эндометриоза (после боли). У 30–50 процентов женщин с этим заболеванием отмечаются проблемы с наступлением беременности, и в решении этого вопроса им нужна медицинская помощь.
Как уже говорилось, речь идет не о необратимом бесплодии, а о потребности в определенной поддержке.
Кроме того что они осуществили мою мечту, они внимательно изучили мой случай. На консилиуме было решено, что сначала нужно заняться лечением болезни, а уже потом готовиться к беременности. Я прошла лечение, а потом забеременела и родила дочь, мою Мартину.
Позже мне захотелось, чтобы у нее появились брат или сестра. Первая попытка не удалась, зато вторая — да, и мы сразу стали многодетной семьей: родились близнецы. Раньше я думала, что меня никто не назовет мамой, а теперь у меня есть пятилетняя дочь и трехлетние двойняшки, и все они повторяют это слово целыми днями.
Аида
Необходимо подчеркнуть, что эндометриоз — не синоним стерильности и возникающие трудности обратимы. Некоторым женщинам при первой беременности потребовалась помощь, зато вторая наступила естественно. Наконец, есть отдельные случаи, когда из-за имеющейся болезни или проведенного лечения, в том числе операций, беременность действительно невозможна. Однако в такой ситуации оказывается лишь минимальная доля женщин.
После первой попытки ЭКО беременность и правда наступила, но на седьмой неделе сердце эмбриона не билось, и он перестал развиваться. Мне провели выскабливание и назначили антибиотик. Через несколько месяцев мы стали повторять попытки, делали и ЭКО, и микрооплодотворение, но ничего не получалось. После семи попыток мне посоветовали не продолжать и сказали, что стать матерью я смогу только с донорской яйцеклеткой. К тридцати шести годам я прошла множество испытаний, но о своем диагнозе так и не знала.
Гинеколог, которая провела мне последнюю пункцию яичника, сказала, что у меня, возможно, эндометриоз, потому что сам процесс пункции был затруднен. Но больше она ничего не объяснила, не сориентировала меня, что это за болезнь и как ее лечат. И все же через некоторое время у нас появился ребенок, которому сейчас уже три года.
Юнис
Итак, причины проблем с наступлением беременности могут быть самыми разными. К тому же порой они сочетаются. Важно, что многие из этих нарушений обратимы и состояние женщины со временем может меняться.
Если у вас эндометриоз и не наступает желанная беременность, прежде всего запомните: гормональные препараты, облегчающие боль, забеременеть не помогут. Наоборот, пока вы их принимаете, оплодотворение невозможно.
Для одновременного лечения и боли, и бесплодия есть только один метод — хирургический. Вероятность беременности при эндометриозе можно повысить, удалив все очаги заболевания. Если одна из причин бесплодия — воспаление, то после удаления всех очагов эндометриоза вероятность беременности увеличится. Однако так бывает не всегда.
В некоторых случаях операция на очагах эндометриоза только дополнительно затрудняет наступление беременности. Это происходит, когда из-за хирургического вмешательства снижается овариальный резерв. Поскольку нужно учитывать множество нюансов, лучший метод для каждого конкретного случая может подобрать только врач.
При лечении женщины с эндометриозом о партнере часто забывают. Бывает, что пациентке проводят операцию, но забеременеть ей так и не удается. Только потом обнаруживается, что у ее партнера серьезные нарушения сперматогенеза. В этот момент становится ясно, что с точки зрения беременности операция была не лучшим выходом. Поэтому причины бесплодия необходимо искать, обследуя не только женщину, но и мужчину.
Интересное по теме
«Полностью обследованная женщина и муж, у которого все порядке»: кому обычно ставят диагноз «психологическое бесплодие»
Большинство женщин с эндометриозом, которым не удается забеременеть, прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям. В такой ситуации используют два метода: внутриматочную инсеминацию и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
Не дожидаясь естественной овуляции, врач пунктирует яичники и извлекает яйцеклетки, которые будут оплодотворены в лаборатории. После оплодотворения эмбрионы переносят в матку. В настоящее время переносят обычно только один эмбрион, чтобы избежать многоплодной беременности.
Сара
В этой главе мы подробнее обсудим вспомогательные репродуктивные технологии и увидим, как их используют при эндометриозе и связанных с ним нарушениях фертильности.
Есть два варианта ЭКО: после того как зрелые яйцеклетки извлечены из тела женщины, можно организовать спонтанное оплодотворение сперматозоидами (это стандартное ЭКО) или ввести сперматозоиды с помощью микроинъекций методом ICSI. В каждую яйцеклетку вводится отдельный сперматозоид. Это почти полностью гарантирует, что сформируется эмбрион. Метод ICSI применяют, когда состояние спермы нельзя назвать оптимальным.
Сегодня при ЭКО используют период культивации, когда до переноса эмбриона в матку проходит от двух до пяти дней. В эти дни женщина принимает гормоны, которые готовят эндометрий к имплантации оплодотворенных яйцеклеток. При естественном наступлении беременности между оплодотворением и имплантацией проходит пять-семь дней. Раньше этот интервал не принимали в расчет, поэтому попытки ЭКО часто оканчивались неудачей.
Другой метод, позволяющий повысить вероятность беременности, — замораживание эмбрионов. Эмбрион представляет собой группу небольших клеток, очень устойчивую к процессу размораживания, который длится от двух до пяти дней. Чтобы подготовить к беременности эндометрий женщины, у которой нет эндометриоза, нужно пять-семь дней. Однако при эндометриозе эндометрий может оказаться устойчивым к действию прогестерона и для адекватной подготовки потребуется больше времени.
Интересное по теме
«ЭКО назначает тебя хозяйкой своей судьбы»: журналистка Инна Денисова написала книгу о репродуктивных технологиях
В этот период стоит лучше изучить состояние эндометрия и при необходимости ввести дополнительный прогестерон. В таких ситуациях процесс можно разделить на несколько частей. Сначала формируют эмбрионы, которые оставляют на три-пять дней в инкубаторе, а затем замораживают. Параллельно проводят стимуляцию матки.
Затем допускают одну менструацию, а в следующем цикле проводят интенсивную подготовку эндометрия, чтобы эмбрионы могли как следует имплантироваться. В результате этот метод дает успешную беременность чаще, чем обычное ЭКО.
Челита
Можно долго обсуждать существующие методы. Есть еще и эмбриоскопия, которая помогает улучшить процесс выращивания эмбрионов. Но эта тема обширна и выходит за рамки книги. Мне бы хотелось поговорить об одном из видов ЭКО, при котором используется естественный цикл. Обычно этот метод применяют у женщин, у которых в результате хирургического вмешательства, приема лекарственных средств или под воздействием эндометриоза снизился овариальный резерв.
У них яйцеклеток слишком мало, а их состояние таково, что беременность не наступает. В подобном случае не получается стимулировать яичники, чтобы дать яйцеклеткам подрасти. Их число все равно сохраняется низким — одна, две или три.
Тогда остаются два варианта. Первый — использовать донорские яйцеклетки. Второй — обратиться к естественному месячному циклу, то есть не применять никакие препараты (или использовать их в низких дозах), следить за циклом почти ежедневно и даже проводить анализы на гормоны, чтобы четко отследить момент овуляции.
Прямо перед овуляцией яйцеклетку забирают, как при обычном ЭКО. Когда замораживают яйцеклетки женщин с низким овариальным резервом, беременность наступает редко. Однако при методе естественного цикла частота беременности составляет 15–18 процентов.
Многих женщин с эндометриозом беспокоит, что из-за гормональной стимуляции роста яйцеклеток боль может усилиться. В различных исследованиях показано, что вспомогательные репродуктивные технологии не делают течение эндометриоза более тяжелым; при проведении одного-двух циклов нет риска, что болезнь ухудшится.
Все описанные выше методы можно проводить, используя сперму партнера. Если партнер бесплоден, у женщины нет партнера или она состоит в паре с другой женщиной, применяется донорская сперма.
В предыдущем разделе уже упоминалось замораживание яйцеклеток, но при эндометриозе это настолько важный аспект, что о нем стоит поговорить отдельно. Я всегда рекомендую своим пациенткам пользоваться этой медицинской процедурой. К тому же в некоторых случаях система социального страхования покрывает расходы, связанные с получением яйцеклеток, которые можно заморозить.
Пилар
Заморозить яйцеклетки — это предусмотрительность. Мы знаем, что при эндометриозе забеременеть в целом не слишком просто. Однако невозможно предсказать, возникнут ли сложности у конкретной женщины. Есть врачи, которые на основании эндометриоза готовы сразу поставить диагноз «бесплодие», но я с этим не согласен. Я видел женщин, которые готовились к трудностям, но беременность легко наступала. И наоборот, мне встречались пациентки, которые были уверены, что сложностей не возникнет, а потом проходили множество обследований.
Если сегодня женщине двадцать два года, никто не знает, захочет ли она детей в тридцать, тридцать пять или тридцать восемь. Никто не знает и того, подвергнется ли она к этому времени операциям.
Неплохой вариант — заморозить шесть-восемь яйцеклеток (их можно получить за один-два менструальных цикла) про запас. Вы воспользуетесь ими, если в какой-то момент возникнут сложности, например яйцеклетки понадобятся для экстракорпорального оплодотворения.
Почему мы замораживаем яйцеклетки, а не эмбрионы? Потому что для создания эмбрионов нужна сперма. У многих моих пациенток нет партнера (они не встречаются ни с кем или встречаются с женщиной).
Бывает, женщина не уверена, что захочет иметь детей именно с нынешним партнером. У меня были пациентки, которые заморозили эмбрионы, а потом разорвали отношения с партнером. У них остались эмбрионы от человека, который не будет отцом (или которого они не видят в этой роли). С учетом всех этих нюансов гораздо лучше замораживать яйцеклетки.
Когда это сделать? Есть четкие медицинские критерии: заморозить яйцеклетки могут женщины не старше тридцати семи лет с хорошим овариальным резервом. Состояние овариального резерва можно определить с помощью ультразвукового исследования, позволяющего сосчитать число фолликулов. Кроме того, проводится анализ крови на антимюллеров гормон — он вырабатывается яичниками и является хорошим маркером овариального резерва. Если результаты этого анализа и УЗИ соответствуют норме, овариальный резерв в порядке.
В результате хирургического вмешательства овариальный резерв может пострадать. Женщинам, которые перенесли операцию на одном яичнике и планируют вмешательство на втором, тоже лучше заморозить яйцеклетки, особенно если кисты большие и предполагается сложная операция. Хотя сейчас в хирургии используют лазер и действуют крайне осторожно, лучше предотвратить возможные нежелательные последствия.
Многим моим пациенткам приходилось слышать, что беременность «лечит» эндометриоз. Даже те, кому всего двадцать пять лет и кто не готов к рождению детей, те, у кого низкий овариальный резерв, те, кому ужасная боль не позволяет заниматься сексом, спрашивают, пройдет ли болезнь после беременности. Очень важно усвоить, что этого не будет и излечение эндометриоза беременностью — обычный миф.
С другой стороны, стоит задуматься: нужно ли приводить в этот мир нового человека лишь ради того, чтобы примерно в течение года не испытывать сильную боль?
Однако в упомянутом выше мифе есть доля правды. Во время беременности состояние обычно значительно улучшается. Как вы помните, в начале книги говорилось, что с гормональной точки зрения есть два метода лечения эндометриоза: имитация менопаузы и имитация беременности.
Понятно, что лучше имитации может быть только настоящая беременность. Вырабатываемые в этот период гормоны действуют на эндометрий так, что симптоматика снижается или даже исчезает. При УЗИ отмечается улучшение картины: кисты и крупные узлы уменьшаются. Если не считать недомоганий, связанных с самой беременностью, обычно для женщин с эндометриозом это счастливый период, когда боль и другие симптомы уходят.
При лактации, особенно в первые месяцы после родов, овуляции нет, поэтому и симптомы эндометриоза также могут не проявляться, пока ребенок питается исключительно материнским молоком. Чем дольше не начинаются менструации, тем дольше женщина может наслаждаться этой имитацией беременности, когда симптомы эндометриоза подавлены.
Мы говорили о самых разных методах лечения эндометриоза, и беременность к ним не относится. Да, она обычно облегчает боль, но иногда именно из-за эндометриоза сопровождается тяжелыми осложнениями. Точные механизмы возникновения этих проблем пока не изучены. Например, во время беременности на фоне эндометриоза может развиться острое внутрибрюшное кровотечение или перфорация кишечника. Возможно, виной тому разрыв спаек или реакция на изменение гормонального уровня. К счастью, такие случаи очень редки, но о том, что они вероятны, забывать не стоит.
Интересное по теме
Не лучшее положение: когда беременность не в радость, а в тягость
Еще один серьезный и плохо изученный риск связан с нарушением течения беременности при эндометриозе. У женщин с этой болезнью предлежание плаценты (когда она расположена между плодом и шейкой матки) встречается чаще, чем у остальных. При эндометриозе выше риск преждевременных родов, рождения детей с более низкой массой тела, преэклампсии (высокого артериального давления и повреждения внутренних органов во время беременности).
Можно сделать вывод, что беременность на фоне эндометриоза должна считаться беременностью высокого риска и нуждается в тщательном контроле. Как и любой человек с хроническим заболеванием, пациентка с эндометриозом должна находиться под наблюдением врача, хотя это не значит, что беременность ей противопоказана.
Челита
Очень важно перестать смотреть на беременность при эндометриозе через розовые очки. В этот период состояние действительно может улучшиться, но в некоторых случаях развиваются осложнения.
Аида
Еще почитать по теме
«Ты не можешь заставить Вселенную дать тебе ребенка»: Лина Данэм написала большое эссе о том, как ей пришлось отказаться от материнства
Клуб НЭН
Школа НЭН