Ангина у детей: что нужно знать родителям? Гид от педиатра Романа Шияна

С разрешения издательства Эксмо, в котором она выходит, публикуем главу под названием «Боль в горле, ангина, острый фарингит и тонзиллит».

Чем отличается ангина от тонзиллита, фарингита и тонзиллофарингита?

Существует большая путаница в терминах для обозначения острых инфекций «горла» как в медицинской литературе, так и среди врачей и пациентов.

Фарингитом чаще всего обозначают воспаление слизистой оболочки глотки, а о тонзиллите говорят при воспалении глотки с преимущественным поражением небных миндалин.

Термином «ангина» в русском языке в различных ситуациях может обозначаться как любой тонзиллит, так и только тонзиллит с налетами на небных миндалинах, либо только тонзиллит, связанный со стрептококковой инфекцией, а порой и любая боль в горле.

Для того чтобы избежать путаницы, национальная медицинская ассоциация оториноларингологов рекомендует использовать объединяющий термин «острый тонзиллофарингит» для обозначения воспаления глотки и связанной с ней лимфоидной ткани и отказаться от использования термина «ангина». В зарубежной медицинской литературе чаще всего используется термин «острый фарингит» для обозначения всех этих состояний.

Почему возникает острый тонзиллофарингит?

Самые распространенные возбудители этого заболевания — различные вирусы: аденовирусы, вирус Эпштейна–Барр и многие другие.

В среднем около 15–30 процентов случаев заболевания у детей в возрасте от пяти до 15 лет вызывается бактерией бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes), а зимой и ранней весной — до 35–40 процентов случаев. У детей младше двух-трех лет БГСА — достаточно редкий возбудитель заболевания.

Источником инфекции обычно является больной человек, реже носитель.

Более редкими бактериями, способными вызывать острый тонзиллофарингит, могут быть стрептококки групп C и G, арканобактерии (Arcanobacterium haemolyticum; в основном у подростков), микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae) и хламидии (Chlamydia pneumoniae).

Можно ли по симптомам болезни отличить бактериальный тонзиллофарингит от вирусного?

Результаты исследований показывают, что достоверно отличить стрептококковую инфекцию от вирусной только по клиническим признакам заболевания невозможно даже опытным врачам. В связи с большой вариабельностью симптомов при одной и той же инфекции у разных детей, с одной стороны, и схожестью симптомов при инфекциях, вызванных разными возбудителями, — с другой.

Какие особенности течения болезни характерны для стрептококкового тонзиллофарингита?

Особенности заболевания, которые в целом характерны для стрептококковой инфекции:

 возраст от пяти до 15 лет;

 зима и ранняя весна;

 контакт с больным стрептококковой инфекцией;

 изолированное воспаление ротоглотки;

 островчатые налеты на небных миндалинах;

 кровоподтеки на мягком небе;

 острое начало с лихорадкой и головными болями;

 боли в животе;

 увеличенные и болезненные шейные лимфоузлы;

 скарлатиноподобная сыпь.

При наличии этих признаков и отсутствии признаков, характерных для вирусных инфекций, вероятность стрептококковой инфекции около 30–50 процентов.

В то же время все эти особенности заболевания могут отмечаться и при первичной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна–Барр.

Это самый частый возбудитель инфекционного мононуклеоза, однако далеко не всегда первичная инфекция, вызванная им, протекает в форме классического инфекционного мононуклеоза, зачастую ее течение неотличимо от стрептококкового тонзиллофарингита.

Какие особенности течения болезни характерны для вирусного тонзиллофарингита?

Особенности заболевания, более характерные для вирусных инфекций: сопутствующие конъюнктивит, насморк, кашель, понос, осиплость голоса, язвы в полости рта или нескарлатиноподобная сыпь.

Можно ли достоверно отличить стрептококковый тонзиллофарингит от вирусного по анализам крови?

Общий анализ крови, определение уровня маркеров системного воспаления (С-реактивного белка — СРБ, прокальцитонина) в крови не позволяют достоверно отличить стрептококковую инфекцию от вирусной.

Такие изменения в анализах, как повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, увеличение СОЭ и маркеров системного воспаления, считающихся характерными для бактериальных инфекций, нередко встречаются и при вирусных инфекциях (особенно часто при аденовирусной инфекции), и наоборот, их может не быть в части случаев стрептококковой инфекции.

Каким образом врачи устанавливают диагноз стрептококкового тонзиллофарингита?

Для диагностики стрептококковой инфекции применяются экспресс-тесты с использованием тест-полосок и/или бактериологическое исследование.

Экспресс-тест обычно проводится на приеме врача, и его результат готов через несколько минут, а результат бактериологического исследования — обычно только через несколько дней.

Для снижения риска получения ложноотрицательных результатов важно проводить данные исследования до начала лечения антибиотиком.

Однако они не позволяют отличить стрептококковую инфекцию от носительства стрептококка у ребенка с вирусной инфекцией, а его носительство встречается у от пяти до 20 процентов детей в возрасте от трех до 15 лет и обычно не требует лечения. Поэтому у детей с явными симптомами вирусной инфекции или инфекционного мононуклеоза подобные исследования обычно не проводятся, так как в таких случаях положительный результат более вероятно означает носительство стрептококка, а не стрептококковую инфекцию.

Частота ложноотрицательных результатов экспресс-тестов может достигать 30 процентов, поэтому в случае отрицательного результата проводится бактериологическое исследование.

Как влияет результат экспресс-теста или бактериологического исследования на выбор лечения?

При положительном результате экспресс-теста или бактериологического исследования на стрептококк группы А ребенку с симптомами острого тонзиллофарингита обычно проводится лечение антибиотиком.

При отрицательном результате экспресс-теста на стрептококк группы А лечение антибиотиком не проводится, а дополнительно назначается бактериологическое исследование, однако в зависимости от клинической ситуации в некоторых случаях возможно начало антибактериального лечения до получения результатов исследования и его отмена при получении отрицательного результата.

Антибиотики не действуют на вирусы, а убедительных данных о пользе антибактериального лечения острого тонзиллофарингита, вызванного другими распространенными бактериальными возбудителями, нет.

При инфекциях, вызванных стрептококками групп С и G, лечение антибиотиком может проводиться при сохранении симптомов болезни на момент получения результатов бактериологического исследования.

Эффективное лечение вирусных тонзиллофарингитов на сегодняшний день неизвестно. Вирусные инфекции проходят самостоятельно.

Что будет, если не лечить стрептококковый тонзиллофарингит антибиотиком?

Стрептококковая инфекция при отсутствии лечения в большинстве случаев проходит самостоятельно. Длительность симптомов обычно не превышает трех-пяти дней. Однако лечение антибиотиком позволяет снизить выраженность и длительность симптомов болезни, снизить риск осложнений и риск передачи инфекции другим людям.

Основная цель антибактериального лечения — снижение риска острой ревматической лихорадки, которая может развиваться через две-четыре недели после перенесенной нелеченой стрептококковой инфекции и приводить к поражению сердца и других органов.

Снижение риска развития острой ревматической лихорадки отмечается при начале лечения в течение первых девять суток от появления первых симптомов болезни.

Известно, что отсроченное начало лечения стрептококкового тонзиллофарингита на 48 часов от начала болезни повышает частоту полного удаления возбудителя и снижает риск рецидива заболевания, однако до конца не ясно, какое это имеет клиническое значение.

Чем можно облегчить боль в горле у детей?

Боли в горле при остром тонзиллофарингите обычно отмечаются в течение нескольких дней (в среднем от двух до семи дней). Длительность болей в горле примерно одинакова как при вирусных, так и при стрептококковом тонзиллофарингите.

Для облегчения боли в горле ребенку может быть предложено питье прохладных или теплых напитков, охлажденная мягкая пища (мороженое, йогурт, яблочное пюре из холодильника), рассасывание леденцов (для детей старше четырех лет), полоскание горла теплым солевым раствором (1⁄4–1⁄2 ложки пищевой соли на стакан воды для детей старше шести лет), а при отсутствии эффекта от нелекарственных способов — прием обезболивающих средств (парацетамол или ибупрофен).

Несколько исследований показывают, что ибупрофен может быть эффективнее парацетамола для облегчения боли в горле.

Убедительных данных, что эффективность использования различных лекарственных леденцов, спреев и средств для полоскания горла превышает эффективность плацебо или применение обычных леденцов из продуктового магазина, нет, а их применение может быть связано с развитием нежелательных реакций.

Какие признаки могут указывать на необходимость повторного осмотра врача при лечении острого тонзиллофарингита?

«Красными флагами» у детей и подростков с болью в горле являются:

 затруднение дыхания или слюнотечение;

 невозможность принимать жидкость;

 нарастание боли в горле или боль в горле более трех дней без улучшения.

В этих случаях необходимо повторно показать ребенка врачу в ближайшее время.