Боли в суставах не всегда говорят о тяжелых заболеваниях, иногда они проходят сами и не требуют лечения. Детский ревматолог клиники доказательной медицины «Наше время» Татьяна Слепцова рассказала, на какие боли родителям важно обращать внимание, к какому врачу обращаться и к чему приводит замена реального лечения на физиотерапию и компрессы.
Боль в суставах, не требующая лечения, возможна в трех случаях:
— «боли роста»;
— повышенное накопление солей в организме;
— растяжимость соединительной ткани.
«Боли роста» происходят ночью, когда ребенок ложится спать или уже заснул. Он чувствует тупые, ноющие, тянущие и выкручивающие боли в голенях, коленях и голеностопах. Ребенок может попросить помассировать суставы. Через десять-пятнадцать минут массажа боль, как правило, отступает.
Утром ребенок просыпается бодрым, чувствует себя хорошо и даже не помнит о случившемся. На следующую ночь или через ночь история повторяется. При этом внешне он может выглядеть здоровым: суставы не изменены, нет синяков или припухлостей.
Интересное по теме
Боли роста у ребенка: что это такое и нужно ли лечение?
Раньше считалось, что «боли роста» связаны с неравномерным ростом мышц, костей и связок. Современная наука пришла к выводу, что боль возникает у детей в связи с перенапряжением нервной системы. Ребенок получает большое количество импульсов от внешней среды и не успевает их переработать. Если добавить к этому активные занятия вечером, сочетание двух факторов может приводить к болям в суставах.
«Боли роста» не нужно лечить, но придется изменить образ жизни. Следить за тем, чтобы активные игры приходились на первую половину дня, а вечером проводить расслабляющие процедуры — набирать теплую ванну, делать массаж, читать успокаивающие сказки. За два часа до сна можно приглушать свет, чтобы ребенок успевал успокоиться и переработать эмоциональные переживания, накопившиеся за день.
Если это не помогает, и ребенок просыпается ночью с жалобами на боль, рекомендуется делать массаж и прикладывать к ногам теплое полотенце. При интенсивной боли можно принять «Ибупрофен».
Вторая частая причина болей в суставах связана с особенностями метаболизма. Некоторые дети склонны к накоплению в организме солей мочевой или щавелевой кислоты. Если употреблять много продуктов, содержащих эти соли, могут возникнуть боли в суставах. Обычно они проявляются в вечернее время после интенсивной физической нагрузки или определенных погрешностей в питании.
Проблему решают с помощью коррекции питания. При уратурии — состоянии, при котором образуется избыток мочевой кислоты, — ограничивают мясо, субпродукты, шоколад, какао, бобы, орехи. При оксалатурии — избыточном выделении с мочой кристаллов щавелевой кислоты — ограничивают какао, шоколад, щавель, шпинат, мясные бульоны и цитрусовые. После изменения рациона боли проходят.
Третья причина болей в суставах — синдром доброкачественной гипермобильности. У таких детей избыточная подвижность (повышенная гибкость) суставов и слабые сухожилия, из-за которых случаются вывихи и растяжения мышц. При длительной ходьбе или езде на велосипеде может возникать боль в суставах. С синдромом позволяют справиться тренировки. Иногда достаточно добавить в повседневную жизнь ребенка велосипедный спорт, беговые лыжи или походы.
Интересное по теме
Не пойду на физкультуру: 7 видов спорта для неспортивных детей
Есть несколько симптомов, при которых ребенка нужно срочно показать врачу:
Ревматолог лечит воспалительные заболевания соединительной ткани и суставов. Ортопед лечит травмы и нарушения осанки, сколиоз, лордоз.
Воспалительная боль усиливается, когда ребенок долго не двигается. Например, по утрам, после ночного сна или после долгой поездки в машине. Воспалительная боль ощущается во всем суставе, а не в отдельной точке. После ходьбы или упражнений она стихает.
Невоспалительная боль, наоборот, появляется после физической нагрузки, а в покое проходит. Ребенок может точно показать движение, при котором она возникает, и болевую точку. Частой причиной невоспалительной боли является остеохондропатия — некроз (отмирание) участка хряща.
Если сегодня болит один сустав, затем все проходит, а через день болит другой сустав, при этом внешне они не меняются, — скорее всего, нет причин для беспокойства. А если каждый день болит один и тот же сустав, или к нему присоединяется второй, они краснеют и сковывают движения, нужно срочно идти к ревматологу.
При некоторых болях нельзя терять время, ожидая участкового педиатра или время приема ревматолога: нужна скорая помощь.
Например, когда сустав становится большим и шарообразным, очень напряженным, синего или красного цвета. Ребенок при этом кричит и не дает дотронуться до сустава. Так обычно выглядит гнойный артрит. В больнице ребенку делают пункцию — прокол, убирают гной и назначают антибиотик. Без лечения гной может распространиться в кровеносное русло, в кровь и по всем другим органам, начнется сепсис. Это осложнение, угрожающее жизни ребенка.
Если ребенок не кричит от боли и выглядит здоровым, но при этом не ест, не пьет, лежит в кровати и не проявляет интереса к игрушкам, это говорит о серьезной внутренней причине. Нужна срочная госпитализация. Симптомы поражения внутренних органов — сердцебиение, одышка, холодный пот, кровь в стуле в сочетании с артритом — тоже повод звонить в скорую помощь.
Случай из практики
Пациент — четырехлетний мальчик. В год он переболел вирусной инфекцией, после чего опухло колено, и он не смог ходить. Врач поставил диагноз «реактивный артрит» и назначил «Ибупрофен» на три недели. Припухлость спала, а хромота осталась. Через два месяца ребенок снова подхватил вирусную инфекцию, у него опухло уже два сустава. Он опять прошел курс «Ибупрофена». На этот раз хромота осталась. По утрам ребенку было больно ходить и требовалось до двух часов, чтобы «расходиться». В таком состоянии он прожил три года.
Потом мама обратилась ко мне. Я поняла, что у ребенка развился хронический артрит и ему потребуется серьезная терапия. Думала, как сказать об этом матери ребенка. А оказалось, что она уже изучила весь интернет и догадалась, что предстоит лечение иммунодепрессантами. Но ситуация, когда ей на протяжении трех лет говорили, что специального лечения не нужно, чудовищная. Ребенок 75 процентов своей жизни провел с болью.
Многие считают, что артритом болеют только пожилые люди. Но это не так: у детей он тоже встречается.
Заподозрить артрит можно по пяти признакам:
Артриты возникают по разным причинам. Самые частые связаны с вирусной или бактериальной инфекцией. На пятый-седьмой день после окончания ОРВИ ребенок не может встать на ногу, плачет, чувствует боль в бедре или паховой области. Развитие постинфекционного артрита нельзя спрогнозировать или провести его профилактику.
Артрит может появиться у абсолютно здорового ребенка без ревматологической истории в семье. Причем он не связан с интенсивностью самой вирусной инфекции: заболевание часто появляется на фоне небольшой температуры. Воспаление в суставе проходит самостоятельно за несколько дней. При сильной боли ревматолог назначает нестероидный противовоспалительный препарат, который необходимо принимать в течение двух-трех недель.
Если виновник — инфекция, которая еще циркулирует в организме, ее нужно пролечить. Если инфекции уже нет, назначают противовоспалительные препараты курсом от трех недель до шести месяцев в зависимости от тяжести течения. У большинства детей реактивный артрит проходит, но может повторяться при новой инфекции. Появляется предрасположенность к хроническому артриту.
Она перестает распознавать свои ткани, как собственные, и начинает с ними бороться так же, как с вирусами и бактериями. При этом другие функции иммунитета не страдают: ребенок, как и здоровые дети, справляется с вирусными инфекциями.
При ювенильном артрите важно распознать болезнь на ранних стадиях и начать лечение в течение года. В этом случае вероятность, что ребенок будет хорошо себя чувствовать и вырастет здоровым, выше 90 процентов. После года меняется механизм самой болезни: начинается разрушение хряща кости. Поэтому если есть признаки поражения суставов, не нужно тянуть и покупать мази, обратитесь к врачу.
Случаются и другие ревматические заболевания, связанные с воспалением суставов: спондилоартрит, при котором развивается воспаление в крупных суставах и поражается позвоночник. Или системная красная волчанка — очень редкое заболевание, ставшее широко известным благодаря сериалу «Доктор Хаус». При волчанке иммунитет пытается уничтожить структуру каждой клетки. Это неизлечимое заболевание, при котором могут возникать боли в суставах.
В редких случаях воспаление суставов возникает на фоне туберкулеза костей и мягких тканей. Внешне воспаление очень похоже на артрит: суставы увеличиваются, сковываются движения. У меня были пациенты с предварительным диагнозом «юношеский артрит», а после обследования оказывалось, что у них туберкулез.
Также артрит может возникнуть при боррелиозе. Это заболевание вызывает бактерия Borrelia burgdorferi, которая передается через укус клещей. Симптомы болезни — лихорадка, воспаление суставов, сыпь на коже, поражение сердца, глаз, нервной системы. Первые признаки болезни могут появиться через несколько дней после укуса.
Если не лечить боррелиоз антибиотиками, через несколько недель развивается артрит. Антибиотики помогают более 80 процентов детей справиться с заболеванием без последствий для суставов. У одного из пяти детей воспаление в суставах может повторяться, в редких случаях артрит становится хроническим.
В ревматологии, как и в других разделах медицины, встречаются ненаучные методы диагностики и лечения. Некоторые опасны из-за потери времени, другие наносят урон только бюджету.
Например, в последние годы популярен миф, что артрит возникает при непереносимости глютена. Во многих лабораториях появились исследования на скрытую непереносимость глютена, белка коровьего молока и аллергии на пищевые продукты. Для определения таких состояний используют недоказательные методы, например, определение в крови уровня IgG (иммуноглобулинов) к белку коровьего молока. Если у здорового ребенка в пять, семь или 14 лет развился артрит, не стоит ориентироваться на результаты такого обследования и лечить артрит диетой.
При целиакии — наследственном заболевании, связанном с непереносимостью глютена, — действительно может развиться артрит и другие аутоиммунные заболевания. Но признаки целиакии появляются в раннем возрасте при введении каш в прикорм ребенка. У него появляется жидкий, плохо переваренный или жирный стул, вздутие живота, дефицит веса. А если ребенок хорошо себя чувствует, нет оснований подозревать у него непереносимость глютена.
И третий миф — детей с подозрением на артрит отправляют проверяться «на глисты». На этом недобросовестные медицинские организации и врачи зарабатывают колоссальные деньги. Один из трех пациентов, который приходит к ревматологу, уже обследован на гельминтозы. Но глисты не связаны с артритом.
В постсоветской медицине иногда используют недоказанные методы лечения артрита. Например, физиотерапия — ударно-волновая терапия, прогревания, магнитотерапия. Это авторские методы, запатентованные в СССР. Они не прошли качественных клинических исследований и не подтвердили свою результативность. Поэтому их не используют в международной медицине. Гели, которые наносят на подушки для физиотерапии, способны проникнуть в мягкие ткани всего на семь-восемь миллиметров. А у детей суставы расположены глубже: получается, гели воздействуют только на кожу и подкожно-жировую клетчатку, но до суставов не доходят. Этот метод лечения не приносит пользы, но отнимает время и создает иллюзию, что ребенка лечат.
Очень популярны компрессы с димексидом. Димексид — противовоспалительный препарат, который применяли в прошлом веке при остром артрите. Он действительно уменьшает боль на некоторое время. Но, во-первых, у детей очень нежная кожа, и димексид может вызвать ожоги. Во-вторых, этот препарат не лечит артрит, а только уменьшает боль. Такого же обезболивающего эффекта можно достичь с помощью гелей с диклофенаком или с нимесулидом. Их действия хватит на время, пока не подействовала основная терапия.
Одна из самых частых ошибок — начинать лечение до постановки диагноза. Например, накладывать лангеты или гипс, если у ребенка ограничены движения, но родители не помнят, была ли травма. При воспалительных заболеваниях ограничение движения приводит к быстрому развитию контрактуры и разрушению сустава. Контрактура — состояние, при котором сустав полностью или частично утрачивает свои функциональные возможности. После лангеты или гипса будет сложно полностью восстановить движения суставов: на это могут уйти месяцы или даже годы.
Назначение антибиотиков или глюкокортикоидов до точной постановки диагноза тоже опасно.
Случай из практики
Десять лет назад в моей практике произошел случай, который я запомнила на всю жизнь. Ко мне поступил мальчик 11 лет с направляющим диагнозом «юношеский артрит». Восемь месяцев у него болели колени и голеностопы. Ребенка обследовали по месту жительства, взяли анализы, выявили воспаление и на этом остановились. Компьютерную томографию и МРТ не проводили.
Во время очередного обострения ребенка госпитализировали и ввели дексаметазон — мощнейший глюкокортикоид. Сразу после укола лежачие пациенты встают с постели, у них проходят симптомы воспаления.
Когда действие препарата закончилось, у ребенка снова начали болеть колени и голеностопы.
Пациента направили в наш центр, и дальше ситуация развивалась стремительно. Боли в суставах нарастали, ребенок кричал, не спал по ночам. Внешне никаких изменений в суставах не было, в крови тоже, потому что глюкокортикоиды убирают симптомы, диагноз поставить невозможно.
Ребенка обследовали и ничего не нашли. Мы с коллегами понимали, что боли, при которых хочется кричать, чаще всего говорят об онкологии, но найти очаг не удавалось. Ребенок лежал в клинике почти три месяца. Мы долго советовались с онкологами, делали несколько пункций и, наконец, поставили диагноз — лимфобластный лейкоз.
Ребенок почти год жил с онкологией, его перевели в онкоцентр уже на четвертой стадии: глюкокортикоид усугубляет онкологию. Пациент прошел пять курсов химиотерапии, два года боролся с онкологией. Сейчас он жив и находится в ремиссии.
Это чудовищная история о том, почему нельзя начинать лечение, пока врач на сто процентов не уверен в диагнозе.
Иногда сами родители не готовы принять тяжелый диагноз. Им хочется верить в чудо, поэтому обращаются к нетрадиционной медицине. Без лечения заболевание быстро переходит в хроническую форму: острота боли стихает, но болезнь проникает внутрь сустава, разрушается хрящ, кость. Внешне воспаление уменьшается, а внутри происходит катастрофа. Если родители обратились к нетрадиционной медицине именно в этот период, они могут поверить в выздоровление и упустить время.
Случай из практики На момент поступления в клинику мальчик болел полгода. Мы поставили диагноз — спондилоартрит, объяснили маме ситуацию. Но она отказалась лечить сына иммуносупрессивной терапией и обратилась к гомеопату.
Через три года она вернулась: принесла обездвиженного ребенка со сросшимися суставами. На этой стадии мы могли только защитить оставшиеся, не пораженные суставы. Остальные пришлось заменять. Ребенок перенес пять реконструктивных операций. Это адская боль, ему вкалывали наркотические анальгетики, чтобы ее снизить. Следующие несколько месяцев ребенок не мог ходить: было страшно и больно.
Если у ребенка обнаружили заболевание суставов — не стоит отчаиваться. 25 лет назад в арсенале ревматологов был только «Метатрексат» — препарат против онкологии, который подавляет иммунные реакции организма. Он помогал только половине пациентов, а остальные были обречены на инвалидное кресло и прием глюкокортикоидов, чтобы снимать боль.
Современная ревматология очень продвинулась. Развитие генетики позволило определить, какие именно белки вызывают воспаления. Фармакологи научились синтезировать генно-инженерные препараты, которые блокируют конкретный белок, вызывающий воспаление. Эти препараты позволили снизить инвалидность: артрит сохраняется только у четырех-пяти процентов детей.
При этом они не становятся инвалидами: нормально двигаются и играют. Два моих пациента с хроническим артритом профессионально занимаются спортом. Одна в олимпийском резерве по плаванию, а второй — призер чемпионата России по греко-римской борьбе.
Главное — не затягивать с лечением. Окно возможностей в ревматологии — год. Если успеть начать лечение в этот промежуток, у ребенка высокие шансы добиться ремиссии.
Еще почитать по теме
«Головная боль у ребенка случается чаще, чем принято об этом думать»: интервью детского невролога Данияра Жураева