«У нас нет консенсуса даже по такому простому вопросу, как лечение насморка у детей»: Федор Катасонов — о грудном молоке, витамине K, коликах и прививках

Может ли метод родоразрешения сказаться на здоровье ребенка? Почему, например, педиатры при осмотре младенцев спрашивают, было ли кесарево сечение?

Я и сам об этом спрашиваю во время первого визита. Есть определенные физиологические механизмы, срабатывающие во время естественных родов и не срабатывающие во время кесарева сечения, которые важны для первичной адаптации к внеутробной жизни. Но не меньшую роль играет причина, по которой было сделано кесарево сечение. Это могут быть какие-то аномалии во время беременности или проблемы со здоровьем матери, которые также отражаются на здоровье ребенка. В целом большинство проблем, связанных с методом родоразрешения, возникают на самых начальных этапах жизни, и они решаются в роддоме или на втором этапе выхаживания. Проблемы старшего возраста связывать с методом родоразрешения уже некорректно.

Какие обследования должны провести ребенку сразу же в роддоме? Какие еще манипуляции совершают обязательно?

Обследования сильно различаются в зависимости от того, какой это роддом и какой контракт у мамы с роддомом. Минимально в роддоме должны оценить состояние ребенка по шкале Апгар, измерить рост и вес. Врачи также оценивают общее состояние ребенка (например, нет ли признаков внутриутробной инфекции), проводят первичную проверку слуха. Во многих роддомах сейчас делают кардиоскрининг. А вот скрининг из пяточки на врожденные заболевания часто проводят уже после выписки в поликлиниках. Кроме того, в роддоме делаются первые прививки — это гепатит B и BCG. В нашей стране, к сожалению, далеко не везде проводится профилактика геморрагической болезни: в некоторых роддомах вводят витамин К всем подряд, а в некоторых — определяют какую-то мифическую группу риска, которой надо вводить витамин К. В результате геморрагическая болезнь остается у нас актуальной проблемой, в отличие от развитых стран.

Что такое геморрагическая болезнь?

Сейчас это правильно называется витамин К-дефицитная коагулопатия — состояние, связанное с недостатком витамина К у малышей. У взрослых витамин К в нормальном количестве вырабатывается кишечной микрофлорой, поэтому мы в нем не нуждаемся, а у новорожденных его может не хватать. От этого развивается синдром, связанный с кровоточивостью — кровоизлияния в кожу и органы, желудочно-кишечные кровотечения, а при поздней форме, которая может случиться в возрасте одного-двух месяцев, чаще происходят кровоизлияния в центральную нервную систему, что чревато инвалидизацией и смертью. При этом профилактика этого состояния очень проста: мы даем витамин К, дешевый, нетоксичный препарат, маленьким детям еще в роддоме. Но, к сожалению, об этой проблеме известно немногим родителям, да и врачи часто о ней забывают.

Можно ли потребовать ввести витамин К?

Все зависит от контакта с врачом, но я не вижу никаких юридических ограничений для того, чтобы сделать это по вашей просьбе. Любой доктор может написать, что это требуется, и ввести хотя бы викасол (отечественный препарат — единственный аналог витамина К, доступный в наших аптеках). Если по какой-то причине врач отказывается, вы можете взять препарат с собой в роддом и давать витамин К самостоятельно через рот.

Есть ли ситуации, когда точно нельзя отказываться от грудного вскармливания?

По последним рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), врач не должен даже упоминать искусственное вскармливание как полноценную альтернативу грудному. Смеси являются вынужденной заменой — они всего лишь необходимость в тех ситуациях, когда естественное вскармливание невозможно. При этом невозможность грудного вскармливания преувеличивают: его можно наладить даже с приемным ребенком, если постараться. Ситуации, когда это действительно абсолютно невозможно, случаются редко.

Есть ли универсальные советы по поводу того, как наладить естественное вскармливание?

Эти вопросы решаются в каждом случае индивидуально. В первую очередь педиатр оценивает прибавку веса у ребенка, и если с ней есть какие-то проблемы, он определяет возможные причины. Это могут быть, например, нарушения усваиваемости или проблемы с сосанием — в том числе из-за того, что уздечка языка короткая или ребенок неправильно прикладывается к груди. Есть много мелких нюансов, которые необходимо учитывать, для того чтобы понять, в чем именно проблема. Если мы видим, что проблема в нехватке молока или неправильной технике кормления, мы рекомендуем консультацию со специалистом по грудному вскармливанию. Частые прикладывания, обильная еда, питье — любые средства, которые могут стимулировать лактацию, мы охотно используем.

Можете объяснить, почему с материнским молоком ничего не сравнится?

При адекватном рационе мамы грудное молоко содержит в себе абсолютно все, что нужно ребенку. Оно также видоизменяет свою формулу с возрастом: молоко первого и десятого месяца жизни будет совершенно разным по составу, так как оно меняется вместе с потребностями ребенка. Грудное молоко обладает иммунными свойствами, и когда, например, мама заболевает респираторной инфекцией, это становится поводом кормить ребенка еще активнее, потому что у нее вырабатываются антитела, которые могут уберечь младенца. Также на грудном вскармливании существенно легче протекают кишечные инфекции, чем на искусственном. Кроме того, в смесях всегда есть небольшой избыток белка, который может отразиться на здоровье ребенка: когда младенец на грудном вскармливании выходит за пределы нормы по весу, педиатров это особенно не беспокоит, так как позже ребенок вытянется и вес нормализуется, но если это происходит на искусственном вскармливании, то мы ограничиваем питание, потому что это может вылиться в ожирение в дальнейшем. К сожалению, пока технологически не получается полноценно приблизить смеси по составу к грудному молоку.

До какого возраста лучше кормить ребенка грудью?

На этот счет консенсуса среди специалистов нет. ВОЗ рекомендует кормить грудью до двух лет, а дальше — по обоюдному желанию матери и ребенка. Но рекомендации ВОЗ учитывают государства, где грудное вскармливание не очень популярно по экономическим или социальным причинам. В том числе это касается стран третьего мира, где от инфекционной диареи, передающейся через воду, умирает огромное количество детей, а грудное молоко служит заменой воды — в таких случаях важно кормить детей как можно дольше. По моему мнению и исходя из консенсуса, который существует среди моих коллег, оптимальный срок завершения кормления — где-то в районе года. После года ребенок уже не нуждается в грудном молоке, поэтому может спокойно переходить на четырехразовое питание твердой пищей. И психологически в этом возрасте вполне комфортно сняться с грудного вскармливания, потому что уже в возрасте от двух до трех лет ребенка отучить гораздо тяжелее.

Что такое диета кормящей мамы и нужна ли она? Как, вообще, должна питаться кормящая мама?

Мама должна есть все, что ей нравится, все, что она считает приятным и вкусным — не перебарщивая, конечно, и ориентируясь на здравый смысл. Например, не стоит выпивать пять чашек кофе, бутылку водки и съедать ведро клубники. Диета кормящей мамы может быть только расширяющей, но никак не ограничивающей — скажем, если мама питалась только гамбургерами, ей следует подумать о том, чтобы есть побольше клетчатки и белка. Не верьте, если вам рекомендуют есть меньше, потому что у ребенка будут газы или аллергия: это неправда. Конечно, если педиатр видит связь между нежелательной реакцией ребенка и каким-то продуктом, он этот продукт уберет из рациона, но такие вещи выясняются путем эксперимента, а не путем превентивных действий.

А алкоголь можно?

А почему нельзя? В том, чтобы выпивать два-три бокала вина или две-три кружки пива в неделю, ничего плохого для ребенка нет, потому что алкоголь попадает в молоко в минимальных количествах и не оказывает на ребенка практически никакого воздействия. Можно обратиться к опыту других стран, где об ограничении алкоголя даже и не слышали. Беременные и кормящие француженки в разумных пределах пьют красное вино, и у них все прекрасно. Возможно, если дать индульгенцию в нашей стране, где самый популярный напиток вовсе не красное вино, это плохо кончится. Но я за здравый смысл и за то, что мои пациенты тоже здравомыслящие люди.

Разные врачи дают разные рекомендации по поводу того, когда и какие прививки делать ребенку. Почему это происходит?

У нас нет консенсуса даже по такому простому вопросу, как лечение насморка у детей. Вы можете выйти от двух разных врачей: здравомыслящий, например, посоветует промывать нос солевым раствором и пить побольше воды, а другой назначит десять препаратов, восемь из которых будут с недоказанной эффективностью, а два будут сильнодействующими, но совершенно не нужными. В нашей стране очень плохо с медицинским образованием, хотя есть прекрасные врачи, которые, как правило, учатся самостоятельно или перенимая зарубежный опыт. Поэтому уровень компетентности докторов, к сожалению, очень разный, и это единственное объяснение тому, почему некоторые врачи не рекомендуют делать прививки вообще или рекомендуют откладывать их.

Но ведь есть план вакцинации, общий для всех?

Существует государственный документ — календарь прививок, утвержденный Минздравом, который, к сожалению, не отражает все достижения современной медицины и эпидемиологическую обстановку. Туда входят те прививки, которые государство может оплатить тотально всему населению, потому что календарь обязателен к исполнению. Соответственно, это только те инфекции, от которых есть дешевые российские вакцины. А пациенты часто воспринимают все, что не входит в этот календарь, как необязательное. И точно так же поступают, к сожалению, врачи. В Москве еще многое зависит от учреждения: есть, например, поликлиники, которые закупили вакцины от ветрянки или гепатита А, и поэтому педиатры советуют своим пациентам их сделать. Такие активисты есть, я их очень уважаю. Но в других городах такого практически не бывает.

Где найти адекватный календарь прививок?

В каждой стране календарь свой, но в них немного отличаются сроки. Например, у нас делают ревакцинацию кори и краснухи в 6 лет, а в Англии — в 4 года. Можно за какой-то пример взять американский календарь или один из европейских. Все эти документы общедоступны, их можно найти в интернете.

Насколько опасно не вакцинировать ребенка?

В каком-то смысле смертельно опасно. Естественно, если есть возможность уберечь своего ребенка малой ценой, делать это нужно. Ребенок, у которого нет медицинского отвода от прививок (а это очень редкая вещь), должен получить вакцинацию в том числе и для того, чтобы защитить тех, кто не может ее получить. Принимая любые медицинские решения, мы взвешиваем их на весах риска и пользы. Риск от отказа гораздо выше, чем риск от вакцинирования. Очень часто отказ от вакцинации связан с распространенными среди родителей заблуждениями. Например, существует такое суждение: если мы не вакцинируем ребенка, то мы и не наносим никакой вред, а если вакцинируем и получим крайне редкое осложнение, то мы как будто навредили своими руками. На самом деле, бездействие — это тоже действие, и вы точно так же себе не простите, если ребенок заболеет и получит осложнение (а этот риск куда более реален).

Какие витамины надо давать младенцу?

После рождения необходимо давать ребенку витамин К, со второго месяца жизни он должен получать витамин D. Мы живем в северных широтах, у нас очень мало солнца, поэтому витамин D в дефиците у всех. Его очень сложно передозировать, поэтому с месяца мы даем не менее 1000 МЕ в день. До трех лет я назначаю его непрерывно, после трех лет — только в «темный» сезон. Других дефицитов у нас обычно нет. Все остальные необходимые витамины мы получаем из еды.

Какие проблемы раннего детства — самые распространенные?

Самые частые проблемы с маленькими детьми — это колики, нарушения сна, атопический дерматит, прорезывание зубов, респираторные, кишечные и мочевые инфекции.

Что такое колики и откуда они берутся? У всех ли детей должен болеть живот?

Колики бывают не у всех — даже, скорее, у меньшинства. Произойдут они или нет, предсказать невозможно, но есть исследования, которые говорят, что в семьях с плохой атмосферой, конфликтами и тревожными родителями они случаются чаще. По классической теории они связаны с созреванием желудочно-кишечного тракта и устаканиванием микрофлоры. Все это происходит на фоне очень чувствительной нервной системы, которая к вечеру утомляется, поэтому стимулы, на которые ребенок не обращает внимания утром, гораздо сильнее беспокоят его вечером. Однако последние исследования говорят также в пользу теории, что колики — это вариант мигрени (и они чаще встречаются у родителей с мигренью). Препараты, которые используются при коликах, обладают очень ограниченной эффективностью, поэтому в основном помогает психотерапия и тесный контакт с ребенком.

Как успокоить ребенка, когда он плачет?

Могу сказать, что даже самым маленьким детям нравится, когда их берут одной рукой под таз, а другой — под грудь и держат столбиком. Часто малыша трудно успокоить, пока он лежит, а в вертикальном положении они успокаиваются легче. Новорожденному можно вставить кулачок в рот — они его сосут вместо соски и на какое-то время перестают плакать, чего иногда хватает, чтобы переключить его из режима крика в более спокойный режим. Малыша с коликами хорошо животом класть на теплое — например, к папе или маме на живот. Вообще, надо общаться, взаимодействовать, не паниковать, разговаривать с ребенком: «Ну привет, как твои дела? Давай разберемся, что же происходит». Самое главное — подходить к ребенку спокойно и уверенно.

Может ли педиатр вмешаться в семейные конфликты, в каких случаях?

В моей практике иногда случаются мелкие конфликты, которые возникают между двумя родителями, спорящими о том, как правильно растить ребенка. На все у меня есть свой педиатрический ответ, обусловленный моими знаниями и опытом, а не желанием встать на чью-то сторону. Хотя бывают не очень приятные истории, когда приходит усталая забитая мама, которая мало спит, и самодовольный папа, который, выслушивая мой ответ, начинает говорить: «Ага, я же тебе сказал, смотри!». Я это ужасно не люблю, поэтому пытаюсь найти что-то позитивное в том, что говорит мама, ведь речь здесь идет уже не о правоте, а о перераспределении сил. Но ситуаций, когда я объяснил, как делать, а родители все равно делают ровно наоборот, я практически не встречаю.

Что может стать причиной для того, чтобы отказаться от конкретного педиатра?

Люди могут просто не совпадать на личностном уровне или по подходу к лечению. Ко мне, например, ходят родители, которые не очень любят лечить детей — как и я. Кому-то нужен врач, который назначит кучу препаратов, даже если это будет плацебо. И это не значит, что врач плохой — плацебо не навредит. Очень часто это нужно родителям для создания ощущения контроля над ситуацией. Такие родители ко мне не очень любят ходить: «Он все равно ничего не назначит».

Если вы имеете в виду признаки, по которым можно определить плохого врача, то это, например, постановка несуществующих диагнозов вроде перинатальной энцефалопатии, гипертонуса, дисбактериоза и кучи других вещей. С другой стороны, есть врачи, которые еще учатся. В начале своей карьеры я тоже делал много разных вещей, которым меня учили, а сейчас для меня это тоже маркер неграмотного подхода — например, я широко применял муколитики у маленьких детей. Даже если врач делает что-то не то, это не значит, что он плохой, он может слегка не поспевать за актуальным состоянием медицины. При большой загруженности это сложно, ведь медицина меняется каждый день. Главное — чтобы врач сохранял в себе способность учиться и принимать новое.