Эпизиотомия — хирургическая травма или необходимость?

Что такое эпизиотомия?

Эпизиотомия — это хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища во время родов. Немногие знают, что такое вообще возможно, об этой процедуре обычно не пишут в изданиях для будущих родителей и вряд ли расскажут на встречах с акушерками.

Первое задокументированное свидетельство об эпизиотомии датируется 1741 годом. Стремясь предотвратить разрывы промежности, в 1920-х годах врачи по всему миру начали регулярно выполнять эпизиотомию. В том числе плановую, то есть делать эту процедуру как бы на всякий случай, без явных на то показаний.

Сторонники процедуры утверждали, что «профилактическая» эпизиотомия предотвратит серьезные разрывы, что аккуратный разрез легче заживет. Несмотря на небольшое количество доказательств этих утверждений, аргументы казались убедительными. Нам не удалось найти советскую статистику, но, к примеру, в США к 1979 году 63 процента всех родов включали эпизиотомию, а среди женщин, рожающих впервые, этот показатель был еще выше.

То есть эта процедура действительно помогает женщинам?

Здесь все упирается в малое количество исследований родов и данных по ним. Как это ни странно, но качественных научных данных о процедуре, которая проводится почти триста лет, у нас все еще нет.

Но из скудных данных последних лет становится ясно, что эпизиотомия — это очень неоднозначное хирургическое решение. Врачи сегодня признают, что эпизиотомия может принести больше вреда, чем пользы. Процедура не предотвращает серьезных разрывов, как считалось раньше, и некоторые исследования показывают, что она даже увеличивает риск разрывов.

Американский гинеколог, доктор медицины Дана Госсет говорит об этом так:

Так же сегодня нет ни одного серьезного научного исследования, которое доказывало бы, что рана после эпизиотомии заживает лучше, чем естественные разрывы. Наоборот, есть данные, что женщины после такой процедуры восстановляются дольше и испытывают больше неприятных ощущений, чем те, у кого случились разрывы. Кроме того, вероятность инфекции у женщин после эпизиотомии выше, чем у матерей с естественными разрывами.

По этим причинам Американский колледж акушеров и гинекологов еще в 2006 году рекомендовал не проводить эпизиотомию в плановом порядке.

Но процедуру сегодня все еще проводят?

Да, но цифры отличаются в разных странах. К примеру, в США процент эпизиотомий сегодня снизился до восьми. В России он намного выше, по разным оценкам, от 27 до 30 процентов родов проходят с эпизиотомией.

Но есть страны, где все еще продолжают делать плановую эпизиотомию, то есть проводят эту процедуру почти в 100 процентах случаев. Например, в Камбодже. И здесь на первое место выходит уже не доказательная медицина, а психология. Согласно исследованию, среди причин такой практики: боязнь разрывов промежности, твердое убеждение в том, что у азиатских женщин промежность короче и тверже, чем у других, и вера в то, что камбоджийские женщины смогут справиться с этой проблемой.

Я могу отказаться от этой процедуры?

На примере эпизиотомии хорошо видно, что роды все еще остаются стигматизированной темой, а чувства и права женщин принято не замечать.

Женщины имеют право отказаться от любой процедуры при родах, включая эпизиотомию, но они не всегда знают, что врач собирается ее провести. Многие женщины узнают о том, что им была проведена эпизиотомия, уже после родов.

У нас нет достоверной российской статистики, но опрос, проведенный в США среди 2400 молодых матерей, показал, что 59 процентов из перенесших эпизиотомию не давали на это свое согласие. Врачи уверяют, что так происходит потому, что процедура часто проводится в экстренных случаях и у доктора просто нет времени для содержательного обсуждения.

Более того, женщин продолжают обвинять в том, что эпизиотомия в принципе требуется. Вот какую фразу мы найдем в одном современном российском научном исследовании:

На эту темы есть и другие инстерсные исследования. Например, одно из них показало, что чем дольше практиковал акушер, тем больше эпизиотомий он делал. В том же исследовании также сообщается, что женщины с большей вероятностью подвергаются эпизиотомии, если роды принимает кто-то другой, а не их лечащий врач.

Значит, такую процедуру лучше вовсе отменить?

Здесь, опять же, все не так однозначно. Многие врачи рассматривают возможность эпизиотомии при определенных обстоятельствах, например, когда ребенок находится на пороге рождения, его пульс замедляется и частота сердечных сокращений не восстанавливается.

Эпизиотомию также часто проводят, когда плечо ребенка застревает за лобковой костью матери во время родов — осложнение, которое называется дистоция плечиков плода.

Вот другие показания к эпизиотомии, которыми сегодня руководствуются врачи:

— затяжные роды;

— гипоксия плода;

— ригидность мышц промежности;

— тазовое предлежание плода;

— крупный плод;

— угроза сильных разрывов промежности, анального сфинктера или уретры;

— повышенное артериальное давление, пороки сердца у роженицы (иногда плохое зрение тоже считается показанием к эпизиотомии);

— отек промежности;

— стремительные или преждевременные роды;

— необходимость проведения инструментальных родов (наложение щипцов или вакуумная экстракция плода).

Как проходит эпизиотомия?

Эпизиотомия проводится во второй период родов, в момент, когда головка ребенка уже прорезалась и не скрывается вне потуг.

Врачи должны решить не только стоит ли проводить процедуру, но и как делать разрез. Чаще всего, как правило, делают разрез по прямой линии от влагалища к анальному отверстию, эта процедура известна как перинеотомия. Другой вариант — сделать разрез под углом от ануса, это называется срединно-латеральная эпизиотомия. Некоторые исследования показывают, что такой разрез может защитить задний проход от разрывов, но доказательства не так однозначны.

Эпизиотомию в большинстве случаев проводят без обезболивания — в момент разреза кожа и мышцы промежности натянуты и истончены. Кровь к ним практически не поступает, поэтому промежность естественным образом обезболена, и женщина не замечает момента разреза. Именно поэтому часто процедура становится для нее неприятным открытием.

Длина раны после эпизиотомии составляет в среднем два сантиметра, хотя болевые ощущения могут быть настолько сильными, что рана может казаться намного больше. Зашивают разрез под местной анестезией. В зависимости от типа ниток, которыми была обработана рана, швы снимаются в день выписки из роддома или не снимаются вовсе.

Как восстанавливаться после эпизиотомии?

После родов уходом и осмотром шрама занимаются сотрудники роддома. Они же дают рекомендации по восстановлению. Сама женщина должна следить за состоянием шрама и своими ощущениями. Чтобы заживление проходило быстрее, необходимо соблюдать такие правила:

— ополаскивать половые органы каждый раз после похода в туалет по направлению к анальному отверстию;

— после этого вытираться насухо и проводить какое-то время без белья (можно лечь на одноразовую впитывающую пеленку);

— регулярно менять послеродовые прокладки;

— прикладывать к месту шва холод через белье на 10-15 минут три-четыре раза в день (бутылку с замороженной водой).

На полное заживление раны требуется около месяца. Садиться можно будет на пятый-седьмой день после родов и только на одну ягодицу. До этого придется лежать, ходить и стоять — для таких молодых матерей в столовых в роддомах предусмотрены высокие столы, позволяющие есть стоя. После снятия швов и возвращения домой можно начать принимать сидячие теплые ванны, которые помогают снять неприятные ощущения. Для обезболивания можно принимать парацетамол и ибупрофен, они разрешены при грудном вскармливании.

Можно ли сделать что-то заранее, чтобы избежать эпизиотомии?

Роды — слишком индивидуальный и непредсказуемый процесс, поэтому нет никаких гарантированных мер, которые помогли бы избежать эпизиотомии. Но снизить риск такой процедуры все-таки можно. Вот что советуют акушеры.

Делайте упражнения Кегеля. Они укрепляют мышцы тазового дна, что может помочь сделать роды менее болезненными. Чтобы выполнить упражнения Кегеля, сожмите и удерживайте мышцы влагалища примерно десять секунд, а затем расслабьтесь. Повторяйте это упражнение от пяти до двадцати раз в день.

Делайте массаж промежности. Американский колледж акушеров и гинекологов утверждает, что такой массаж, если его делать примерно за четыре-шесть недель до родов, поможет подготовить влагалище к родам и снизит риск эпизиотомии. Чтобы сделать массаж промежности, вымойте руки и нанесите смазку на водной основе на большие пальцы рук. Поместите оба больших пальца во влагалище и надавите на прямую кишку в течение одной-двух минут. Затем медленно и осторожно помассируйте заднюю стенку влагалища. Такой массаж снижает риски эпизиотомии на шесть процентов.

Практикуйте глубокое дыхание. Когда начнутся схватки, важно сосредоточиться на контроле своего дыхания, это тоже может снизить риск эпизиотомии. Кроме того, контроль дыхания также поможет лучше контролировать схватки. Если удастся облегчить схватки, вы дадите своему влагалищу дополнительное время, чтобы оно лучше растянулось.