Маску на ребенка: что родителям нужно знать о наркозе в детской стоматологии

Любой родитель хочет, чтобы во время лечения зубов его ребенок не чувствовал боли и дискомфорта. Именно поэтому число ингаляционных — «масочных» — анестезий растет с каждым годом. А вместе с ним увеличивается и количество пациентов, для которых наркоз стал опасным или — вообще смертельным.

Как не пополнить этот печальный список? Почему смерти в стоматологическом кресле встречаются все чаще? Как застраховать своих детей от подобных рисков? И может ли лечение зубов под ингаляционным наркозом быть абсолютно безопасным? На наши вопросы отвечает врач анестезиолог-реаниматолог ивановского стоматологического центра «Стволыгин» Бахтиер Эргашев.

Что необходимо знать перед тем, как решиться на ингаляционный наркоз для ребенка?

Вам надо знать о том, готов ли ваш ребенок к ингаляционному наркозу (как правило, речь идет о препарате под названием севоран, — прим. ред.). Эта готовность, в первую очередь, выражается в отсутствии у него наследственного заболевания — злокачественной гипертермии.

«Сломанный» ген, который передается из поколения в поколение, дает неприятную и порой смертельную реакцию на препараты, с помощью которых производится ингаляционный наркоз. И практически все смерти «от ингаляционного наркоза» — это на самом деле смерти от злокачественной гипертермии (ЗГ).

Интересное по теме

Уколы и Севоран: какие виды обезболивания используются в детской стоматологии?

Но ведь это редкое осложнение. Почему же о нем стали говорить так много и часто?

Злокачественная гипертермия — одно из самых редких осложнений. Но, действительно, о нем стали говорить все чаще. За последние лет пять появилось большое количество статей в СМИ. Кроме того, проблему начали освещать в медицинских кругах.

А в последний год она вообще стала одной из самых остро стоящих, потому что в России необходимо было регистрировать антидот (дантролен) — он всего год как доступен в нашей стране. Поэтому врачи старались «громче кричать» о похожих случаях и заострить внимание на проблеме.

Плюс ко всему, за последние пять-шесть лет анестезиология шагнула вперед, появились новые современные аппараты. Поэтому все большее количество людей стало использовать ингаляционный наркоз для лечения не только стоматологических, но и других заболеваний.

Такой наркоз стали чаще делать и детям, ведь он гораздо удобнее и более щадящий для психики ребенка, чем внутривенный. Поэтому ингаляционные анестетики стали использоваться все чаще, соответственно и злокачественная гипертермия стала «выскакивать» чаще.

Чтобы подстраховаться, необходимо знать семейный анамнез: были ли у кого-то из родственников проблемы с наркозом. Кроме того, важно запомнить симптомы злокачественной гипертермии, которые в том или ином виде могут проявиться либо во время анестезии, либо после нее: если вы видите, что ребенок словно «скован», мышцы у него зажаты, температура быстро растет, пульс бешеный и дыхание частое — тут же бейте тревогу.

А родителю разрешат присутствовать на лечении с наркозом? Что конкретно он должен делать и как ему в этот момент себя вести, чтобы врач его услышал?

Родителю никогда не разрешат присутствовать при лечении под наркозом, хотя бы уже по одной причине: неподготовленный человек может по-разному отреагировать на проводимые процедуры. То, что для врача-анестезиолога является нормой или входит в предполагаемые возможные процессы, для родителей может быть неприемлемым. Ни один врач-анестезиолог не хочет сделать плохо или вызывать трагедию. И уж если вы доверились, значит, доверяйте до конца. Врач-анестезиолог сделает все возможное, чтобы спасти пациента.

Вы должны знать, что существует не только злокачественная гипертермия, но и препарат-антидот, введение которого спасет ребенка даже в том случае, когда болезнь неожиданно «выстрелила». И вы должны обязательно поинтересоваться наличием в клинике и под рукой у анестезиолога-реаниматолога этого антидота.

Как же тогда узнать, что что-то пошло не так? Как и когда бить ту самую тревогу?

Прогредиентная форма ЗГ (то есть медленно текущая) может развиваться в течение 24 часов, то есть даже после проведенного медицинского вмешательства. Например, пациент прошел процедуру репозиции костей у травматолога, ему провели ингаляционную анестезию севораном, наложили гипс и отпустили домой. И только часов через десять у него медленно начинает развиваться скованность мышц, повышается температура тела. В этом случае нужно бить тревогу и поднимать вопрос о срочной госпитализации. И обязательно обратиться обратно в клинику, в которой была проведена операция.

Что может сделать родитель, так это удостовериться перед лечением, что в клинике есть в наличии антидот в нужном количестве. Если его там нет, мой вам совет — разворачивайтесь и уходите!

А можно как-то заранее узнать, есть ли у ребенка риск развития злокачественной гипертермии?

Есть специальные лабораторные исследования, которые помогут обнаружить или исключить заболевание. Существует галотан-кофеиновый контрактильный тест. Это золотой стандарт подтверждения возможности развития ЗГ.

Проблема в том, что в обычных лабораториях этого теста нет. В России его можно сделать в одной из лабораторий при Институте В. Л. Ваневского в Санкт-Петербурге. Но помимо массы направлений, которые нужно получить для его реализации, этот тест очень сложно проводить чисто механически: нужно взять кусок мышцы и «разволокнить» ее.

Если тест практически невозможно сделать, получается, что у большинства родителей маленьких пациентов не будет понимания, разовьется ли осложнение?

Тест действительно крайне сложный. Должен признаться, что я не смог найти ни одну лабораторию, которая бы делала его. Разовьется злокачественная гипертермия или нет, так просто не скажешь. Родители никак не смогут предсказать это и предусмотреть риски.

Хотел бы заострить внимание на том, что лечение под ингаляционным наркозом с севораном — это не блажь, а необходимость. Поэтому не нужно отказываться от этого, нужно просто понимать риски и всегда спрашивать о наличии антидота.

Еще одно правило, которые поможет избежать осложнения, — исключение дополнительных рисков. Или, говоря медицинским языком, заболеваний, ассоциированных со злокачественной гипертермией. То есть самой болезни может и не быть. Но у ребенка есть, к примеру, мышечная дистрофия или миоастения. Или какое-то врожденное нейропатическое заболевание. Все это способно спровоцировать приступ злокачественной гипертермии.

Интересное по теме

Кариес молочных зубов: каким он бывает и как его лечить

Как узнать о наличии заболеваний, которые ассоциированы с злокачественной гипертермией? Это какие-то заболевания, о которых родитель знает с самого раннего возраста ребенка или они протекают бессимптомно и можно про них ничего не знать перед операцией?

Существуют заболевания нервно-мышечной проводимости, которые могут подсказать, что у пациента может развиться ЗГ на введение анестетиков. К ним относятся миастения Эрба-Дюшена, заболевания центрального стержня и прочие проблемы с нейромышечной проводимостью.

Причем в большинстве случаев у ЗГ, у синдрома Икара, так называемая неполная пенетрантность и вариабельная экспрессивность, поэтому невозможно предугадать, что у этого пациента будет или не будет ЗГ. Если честно, это русская рулетка. Поэтому антидот в клинике должен быть всегда!

Исходя из всех статистических данных, один случай ЗГ любой клинической формы случается на 4500 наркозов. Неизвестно, каким вы будете по счету.

Но как же тогда настроиться на лечение?

Важно двустороннее доверие. Между вами и врачом анестезиологом-реаниматологом, который будет делать анестезию. Доктор обязательно должен подробно и внятно рассказать о рисках, убедиться, что вы его услышали, получить информированное согласие.

Вы же, со своей стороны, должны предоставить врачу сведения о наличии или отсутствии у вашего ребенка каких-то проблем со здоровьем, способных вызвать осложнения во время или после ингаляционного наркоза. Если противопоказания у вас имеются, доктор должен предложить альтернативные варианты. В этом случае официальный отказ в проведении ингаляционной анестезии — благо, а не зло, спорить с врачом не нужно.

Интересное по теме

«Шестерки» навсегда: как ухаживать за детскими зубами, у которых нет молочного варианта

Что родителя должно насторожить в общении с врачом, когда речь идет об ингаляционном наркозе для лечения ребенка?

Конечно, родителю необходима разумная подозрительность. Есть два момента в беседе с врачом, которые могут и должны вас насторожить. Первый момент — несерьезное и скептическое отношение доктора к злокачественной гипертермии в принципе. Дело в том, что вообще это редкое заболевание, поэтому многие анестезиологи-реаниматологи в глаза его не видели и считают немного переоцененным. Такой доктор может вам сказать, что вы преувеличиваете риски. Но лучше перебдеть, чем недобдеть.

Второй момент, как правило, тесно связанный с первым, — отсутствие в клинике препарата-антидота. Почему эти моменты связаны? Несмотря на то, что препарат в России зарегистрирован и рекомендован к использованию, клинических рекомендаций по ЗГ еще нет. И, по большому счету, его наличие в клинике, особенно в коммерческой — это зачастую «лоббирование» со стороны врачей анестезиологов-реаниматологов, которые понимают опасность и непредсказуемость злокачественной гипертермии и хотят застраховать и маленького пациента, и себя от возможных проблем.

Если же врач в эту болезнь «не верит», то и настаивать на приобретении антидота, скорее всего, не станет. Поэтому стоит сделать этот мини-тест. И если врач иронизирует над злокачественной гипертермией или преуменьшает ее опасность, а антидот клиникой не закуплен, — ищите другого врача и другое медицинское учреждение. Максимально обезопасить своего ребенка можете только вы сами.

Как проверить наличие антидота в клинике? А если врач сказал, что есть, а на самом деле нет? Возможно ли родителям купить препарат самостоятельно и передать в клинику перед операцией?

Я не думаю, что врачи будут врать о наличии антидота в клинике. Во-первых, это неэтично и несвойственно врачам. Но если есть сомнения, — лучше найти другую клинику, где он точно есть в наличии.

А вот если вы прошли галотан-кофеиновый тест, и у вас подтвердилась вероятность в 90–93 процента, даже 85 процентов развития ЗГ, необходимо сообщать об этом врачам и использовать внутривенную анестезию.

В России дантролен — препарат-антидот — как уже было сказано выше, был официально зарегистрирован в 2022 году. Он относится к рецептурным и предназначен для госпитального использования, физическим лицам его не купить.

Понравился материал?

Поддержите редакцию