Почему ребенок молчит, хотя умеет говорить? Елисей Осин — о селективном мутизме

Селективный мутизм — это одна из форм расстройств аутистического спектра (РАС) или это отдельное, никак не связанное с аутизмом, расстройство?

Есть два ответа на этот вопрос. Первый ответ — это ответ по сути. РАС и селективный мутизм — это принципиально разные расстройства. РАС — это один из видов нарушения развития, то есть ситуация, когда у человека заметно медленнее формируются умения (в частности, социальные и коммуникативные).

Селективный мутизм — это не нарушение развития.

Наоборот, принципиальная способность использовать язык, вступать в контакты у детей, подростков и взрослых с селективным мутизмом не нарушена.

Их проблема заключается в том, что в некоторых ситуациях (они могут быть очень разными) — например, школьных, ситуациях общения со взрослыми или наоборот, ситуациях общения с детьми, ситуациях общения с одним из родителей — они не могут использовать речь из-за собственного беспокойства и тревоги. Напряжение и тревога сковывает их. И они не говорят, хотя в принципе на это способны.

В сути это два разных расстройства, у которых два разных механизма возникновения: при одном тебе сложно учиться, формировать умения, при другом — умения у тебя есть, только пользоваться ими в некоторых определенных ситуациях тебе оказывается сложнее.

Но при этом у РАС и селективного мутизма есть иная связь. Это связь, которую мы называем коморбидностью. Что это означает? Это означает, что РАС вообще в принципе нередко связано с тревогой, с переживанием беспокойства. Около половины людей с РАС могут в какой-то момент жизни встречаться с тревожными расстройствами, в частности — с социальной фобией, и, соответственно, с симптомами селективного мутизма.

И ровно наоборот: в популяции людей с селективным мутизмом и РАС встречаются несколько чаще. То есть у такого человека, с одной стороны, навыки отстают, и общаться ему в целом сложнее, чем его сверстникам, и одновременно с этим мы можем видеть, что, скажем, дома, с родителями, он пользуются речью гораздо лучше, а в новых ситуациях он этой речью пользоваться перестает и отказывается говорить.

Из-за чего возникает селективный мутизм — это реакция на какое-то травмирующее событие или на определенное поведение родителей? Есть ли сейчас какой-то консенсус?

Да. Консенсус здесь примерно такой же, как и во взгляде на возникновение всех других расстройств, связанных с тревогой. В формировании селективного мутизма играют роль — среди прочего — генетические факторы, генетическая предрасположенность. Мы видим, что тревожные расстройства чаще встречаются у людей, у которых есть родственники с тревожными расстройствами.

Во-вторых, роль играют особенности мышления, при которых человек перерабатывает какие-то ситуации как более тревожные, хотя на самом деле они такими не являются. Если у человека есть стремление к гиперобобщению, к катастрофизации и к таким ошибкам логики, которые в целом виноваты в развитии тревожных расстройств.

Интересное по теме

«Ребенку кажется, что события, на которые он не мог повлиять, происходят по его вине»

Еще одна из причин — это пережитый опыт, причем совершенно не обязательно травматичный.

Например, это может быть опыт потери контроля над собой: скажем, опыт скованности в каких-то ситуациях, который запоминается, и этого опыта человек начинает опасаться, человек начинает на нем фиксироваться, думать о нем, избегать его, и, соответственно, становится еще более скованным, еще менее спонтанным, подтверждая собственные опасения о том, что та или иная ситуация для него по-настоящему опасна. То есть в принципе у селективного мутизма этиология и природа примерно такая же, как у всех тревожных расстройств.

В целом считается, что тревожные расстройства возникают как следствие комбинации факторов — неверной переработки ситуации (повторюсь, когда человек воспринимает окружающую его ситуацию или какой-то стимул как опасный, как угрожающий его жизни), сильного переживания тревоги и так называемого «охранительного поведения». Когда оказавшись в ситуации, в которой ты тревожишься и чего-то пугаешься, ты начинаешь каким-то определенным образом себя вести для того, чтобы с этой ситуацией справиться.

Человек, ребенок с селективным мутизмом, пугаясь и замолкая, очень часто встречается с более пристальным вниманием к себе со стороны окружающих людей. Его все спрашивают: «Чего ты молчишь?», «Почему ты не говоришь?», «Ничего страшного не происходит!» Его могут воспринимать как человека, который ведет себя плохо или делает все это нарочно.

И, один раз испугавшись, он начинает менять ситуацию вокруг себя таким образом, что эти социальные ситуации становятся в его глазах еще более опасными. Грубо говоря, ребенок, замолчав, замечает внимание других людей к себе, получает сигнал — «ага, я не зря замолчал» — и попадает в замкнутый цикл тревоги.

Интересное по теме

«Стимулировать развитие речи препаратами невозможно»: все о том, как ребенок учится говорить

Какая терапия наиболее эффективна для лечения селективного мутизма?

Как это часто бывает в области изучения тревожных расстройств, больше всего изучен эффект когнитивно-поведенческой терапии. Есть разные способы работы с людьми с селективным мутизмом, в зависимости от возраста, развития речи и понимания. Ведь мы можем иметь дело и с совсем маленьким ребенком, и с подростком, и со взрослым. Поэтому стратегии могут быть разные — от так называемой реструктуризации до экспозиции.

То есть от обсуждения с человеком того, что, собственно, он испытывает в эти моменты; от попыток найти те самые ошибки логики, когда он воспринимает те или иные ситуации как опасные; от построения вместе с ним схем замкнутых кругов, которые он создает своим охранительным поведением, защищаясь, замолкая, сдерживая себя — до так называемой экспозиции, при которой человека медленно, очень безопасно погружают как раз в те ситуации, в которых он беспокоится, для того, чтобы он получал ощущение, что на самом деле он может эту ситуацию контролировать.

Например, могут проводить такие специальные эксперименты, при которых к ребенку, у которого селективный мутизм и который находится в этот момент с родителем или с учителем, при котором симптомов селективного мутизма не возникает, потихоньку, спокойно, медленно, подходит тот человек, при котором эти симптомы возникают, — какой-то незнакомый, скажем, психотерапевт или психолог.

И из-за того, что его очень медленно помещают в эти ситуации, медленно сталкивают с этой напрягающей его ситуацией, вероятность того, что симптомы мутизма будут возникать, становится меньше. На протяжении всего периода погружения, экспозиции к тревожащей ситуации ребенку оказывается положительное внимание — его хвалят, поощряют и помогают ему получить спокойный, безопасный опыт.

Может ли селективный мутизм, как говорится, пройти сам?

С одной стороны, да. Существенное количество людей с селективным мутизмом (и их родители) отмечают уменьшение симптомов с возрастом. Первые симптомы селективного мутизма появляются обычно где-то в два, в четыре года, в пять лет. Диагностируется он обычно к шести, семи, восьми годам. А потом у многих (к сожалению, далеко не у всех) симптомы начинают заметно снижаться. И те, кто демонстрировал яркие симптомы в начальной школе, могут почти их не демонстрировать в средней или к окончанию школы. Это происходит у существенного процента людей.

То есть они могут переставать демонстрировать яркие симптомы селективного мутизма, но, например, начинают демонстрировать симптомы социальной фобии — избегают контактов с другими людьми и очень сильно беспокоятся из-за контактов с другими людьми в целом.

Или, например, у них появляются какие-то другие специфические фобии. То есть селективный мутизм у многих со временем действительно уменьшается, но при этом нередко эти люди продолжают демонстрировать разные симптомы тревожных расстройств, когда вырастают.

Может ли селективный мутизм появиться у взрослого, если у него не было этого расстройства в детстве?

Да. Расстройства, связанные с тревогой, могут начинаться в любом возрасте. Селективный мутизм действительно чаще всего диагностируют детям, чуть реже подросткам, но в реальности он встречается абсолютно у всех. Он может встречаться у тех взрослых, у которых он был раньше. Но он может развиваться и у тех взрослых, у которых его раньше не было — часто вместе с другими фобиями, например, с социальной фобией и страхом оценки.

Впервые текст был опубликован в Chips Journal 6 октября 2021 года.