РПП у детей: как заметить и как лечить?

77 процентов детей старше 12 лет недовольны своим телом. 45 процентов сталкивались с буллингом в связи со своим весом или внешностью.

Девочки, которых в детстве дразнили «из-за веса», в полтора раза чаще склонны к перееданию в будущем. Риск того, что уже через пять лет они будут использовать для похудения экстремальные методы, также возрастает в полтора раза.

Детский психиатр клиники DocDeti Марина Гармаш совместно с подкастом «Пищевая ценность» специально для НЭН рассказала о том, как формируются расстройства пищевого поведения (РПП) у детей, что на это влияет и как с ними работать.

В каком возрасте у ребенка может начать формироваться РПП?

В определенный период жизни у ребенка меняется тело, прибавляется вес и при этом какое-то время может не прибавляться рост. Возникает диспропорция, которая заставляет человека воспринимать свое тело «каким-то не такими», «некрасивым». Конечно, чаще всего это подростковый возраст, то есть с 10–12 лет и далее.

Однако РПП стали диагностировать и у детей более младшего возраста — с шести-семи лет. Причем не только у девочек, но и у мальчиков.

Из-за чего чаще всего развивается РПП?

Существуют генетические предпосылки к развитию пищевых расстройств. Например, есть гены, которые отвечают за развитие анорексии. Они «включаются», когда человек начинает соблюдать разные пищевые ограничения — диеты и прочее. Если у такого человека есть предрасположенность к анорексии — особенности метаболизма, эндокринной системы (например, он может долго выдерживать без еды, при этом сохраняя физическую активность), — вероятность, что у него разовьется анорексия, выше.

Другой человек, который будет соблюдать пищевые ограничения, но в какой-то момент съест слишком много, может испытывать вину за съеденное и, например, захотеть «очиститься»: вызвать рвоту или принять слабительные препараты.

Существует еще компульсивное переедание, когда человек за короткий период съедает много, испытывает вину, но после этого не «очищается». Иногда такие эпизоды называют бинджами (от английского binge — запой).

Если у кого-то из родителей было РПП и если в это время ребенок уже рос в этой семье, то это могло оказать на него определенное влияние при условии, что родители не лечили свое РПП. Если у родителей искажен образ тела, они определенным взглядом смотрят на других людей, которые выглядят более крупными, это может сформировать у ребенка негативный образ тела и чрезмерную критичность к тому, как он выглядит и сколько он весит. Поведение родителей, их отношение к своему телу и к телу ребенка, к его весу — это важные факторы ментального благополучия.

Какие бывают виды РПП?

Есть анорексия, когда человек себя ограничивает в питании, потребляет малое количество калорий в течение дня.

Есть булимия, которая тоже сопровождается пищевыми ограничениями, но при этом у человека бывают эпизоды, когда он употребляет много еды, после чего испытывает вину, стыд и желание избавиться от съеденного, а также страх, что съеденное приведет к набору веса. И тогда человек использует различные способы, чтобы от съеденной еды избавиться. Например, вызывает рвоту, принимает слабительное.

Есть варианты разных компенсаторных практик. Например, чрезмерные физические нагрузки, которые человек берет на себя, чтобы компенсировать все съеденное.

И еще одна категория РПП, которая была введена недавно, — компульсивное переедание. Людям с компульсивным перееданием свойственно употребление большого количества пищи в течение короткого периода времени. Обычно это сопровождается чувством потери контроля. И после такого переедания эпизода с очищением, как в случае с булимией, нет.

Есть и другие группы РПП. Например, поведение человека недостаточно соответствует критериям анорексии, но при этом у него все равно есть стремление максимально ограничивать себя в пище.

Мы уже поговорили о том, что РПП может быть в каком-то смысле наследственным. А могут ли родители повлиять наоборот — и не допустить развития РПП? Что зависит от них?

Личности с определенной восприимчивостью к стрессу могут быть более чувствительными, у них может быть более развито то, что называется перфекционизмом. Такая требовательность к себе может мешать справляться со стрессом, страхом, неприятными эмоциями.

Также важны социальные факторы: трансляция определенных образов в медиа, позиционирование худого тела как красивого, малое разнообразие ролевых моделей, недостаточная репрезентация людей разных форм и размеров в шоу-бизнесе, в моде, на сцене. Трансляция конвенционального образа красоты у большого количества людей может вызывать жуткое недовольство своим телом. Тем не менее для того, чтобы возникло РПП, должны сойтись все факторы. Это и предрасположенность, и особенности психологического реагирования, и особая уязвимость человека. И тогда РПП может начаться с диеты, которая не покажется поначалу чем-то пугающим.

Что зависит от родителей? В первую очередь важно то, как они сами относятся к своему внешнему виду, к своему весу, к весу окружающих людей. Как часто в доме разговаривают о том, кто потолстел, кто похудел, красиво ли человек выглядит. От родителей сильно зависит, в какой атмосфере растет и развивается ребенок, как относится к своему телу. Если кто-то в семье соблюдает жесткие ограничения — ребенок может воспринимать необходимость соблюдения различных диет как норму, и это тоже может подстегивать недовольство своим телом.

Ну хорошо, на атмосферу в семье и на ежедневный рацион мы можем влиять, а вот то, что происходит в интернете, какие образы транслируют медиа подросткам и детям, вне зоны нашего контроля. Как быть?

Мы не можем влиять на все, чтобы предотвратить РПП у детей, но мы можем влиять на себя. Если родители знают, что у них есть РПП, что у них есть потребность сидеть на диете или худеть другим образом (например, «очищаться» после еды), то, конечно, главное, чем они могут помочь ребенку, — это помочь себе. Это большой вклад в формирование здоровых отношений с едой и телом: ребенок видит, что родители не делят еду на хорошую и плохую, вредную и не вредную, заботятся о разнообразии меню.

Да, действительно, интернет и медиа не находятся в зоне нашего контроля, но до определенного возраста родители умеренно могут контролировать то, что смотрит ребенок, и какие-то сюжеты смотреть вместе с ним. Возможно, следует выбирать мультфильмы или фильмы, где представлены разные герои и героини.

И еще, конечно, важно помнить, что часть детей заболевают РПП и начинают соблюдать пищевые ограничения, потому что они находятся в такой конкурентной среде, где важны формы тела, вес и то, как человек выглядит, — например, так бывает в гимнастических секциях или балетных школах. Если на ребенка ругается тренер по поводу набранного веса, если его прилюдно взвешивают, унижают, заставляют сидеть на диете, — важно понимать, что это может сильно повлиять на то, как ребенок будет относиться к своему телу в будущем и какие у него сформируются отношения с едой.

Правда ли, что РПП «молодеет» и его все чаще диагностируют у детей?

Такое наблюдение действительно существует. Это в первую очередь связано с тем, что раньше диагностированное РПП в пять-шесть лет было абсолютной редкостью. Детский психиатр мог и за всю свою практику не встретиться с тем, что ребенок в шесть-семь лет вызывает рвоту после еды для того, чтобы похудеть. Но РПП действительно «молодеет».

Почему? Потому что медиа и родители транслируют определенный образ тела. Если посмотреть статистику, дети в этом возрасте сегодня уже садятся на первые диеты. Иногда инициаторами первых диет могут быть родители, которые озабочены своим телом и вместе с тем переживают, что ребенок потолстеет. Ограничения, которые они вводят, могут приводить к компульсивному перееданию, к срывам, когда ребенок, например, ворует шоколадки, прячет их и так далее.

Как работать с ребенком с РПП? Это должен быть комплексный подход?

Любая работа начинается с диагностики. Диагностикой РПП занимается психиатр. Если мы говорим про детей-подростков, то это детский и подростковый психиатр. Диагностика и понимание того, что происходит с ребенком, определяют маршрут помощи, ведь за помощью обращаются люди в разном состоянии и к ним нужен разный подход. Если ситуация критическая — у пациента низкий вес и сопротивление терапии, отсутствие критики к тому, что происходит, — его могут отправлять на лечение в стационар, где происходит то, что называется пищевой реабилитацией, или пищевым восстановлением, в том числе и набором массы тела. В стационаре есть эндокринологи, педиатры и другие врачи, которые следят за тем, чтобы набор веса был плавным, подбирают план питания.

Лечение любого РПП сложно представить без психотерапевтической помощи. Если речь идет о детях младшего возраста, происходит работа с семьей: родителей учат, как помогать своим детям, как их кормить, как стимулировать на то, чтобы они ели больше. Подростки и взрослые работают с психотерапевтом напрямую. Очень важно, чтобы это был психотерапевт, который разбирается в РПП и владеет протоколами для их лечения. Основным направлением, которое работает с РПП, является когнитивно-поведенческая терапия и некоторые ее подвиды.

Лекарства тоже могут использоваться в терапии РПП, но они не первичны. Не существует препаратов, которые напрямую действуют на РПП. Лекарства могут действовать на тревогу, которая возникает, когда человек сталкивается, например, с набором веса. Для этого могут использоваться антидепрессанты. Также у человека с РПП может быть депрессия, и тогда препараты и медикаментозное лечение, которое назначают психиатры, будут направлены на лечение депрессии. Но все же большинство препаратов — это препараты для лечения сопутствующих состояний.

Должен быть комплексный подход. В идеале это должна быть команда специалистов, которые разбираются в РПП, взаимодействуют друг с другом, с семьей, с самим ребенком или подростком. Но таких команд мало, и бывает, что только несколько человек оказываются в этой команде, например, педиатр и психиатр или психиатр и психотерапевт, что в целом неплохой вариант. То есть это командная работа, одному врачу одной специальности сложно с этим справиться, нужна дополнительная сила, знания коллег смежных специальностей.

Какие симптомы должны насторожить родителей и подсказать им, что у ребенка, возможно, РПП?

Их довольно много. Бывает, что родители сначала не обращают на них внимание, потому что, например, может казаться, что все подростки недовольны своим телом, все ограничивают себя в питании, а может быть, и неплохо, если ребенок сядет на диету, потому что до этого он ел какую-то ерунду. Но что должно родителей заставить волноваться и внимательнее следить за тем, что с ребенком происходит?

Во-первых, если вы заметили, что вес ребенка поменялся — что он худеет, одежда на нем висит и так далее. Он может начать избегать продуктов, которые потенциально увеличивают его вес — например, исключает все углеводы или начинает питаться по часам, покупать только низкокалорийные продукты и просить, чтобы ему готовили только низкокалорийную еду без добавления сахара или масла. Также ребенок может начать себя чрезмерно физически нагружать. Например, если он раньше особо не занимался в спортзале, а теперь постоянно делает упражнения дома и старается максимально тратить энергию. 

Родители могут заметить, что ребенок начал употреблять препараты для похудения. Это могут быть слабительные, мочегонные препараты, лекарства, блокирующие аппетит. Если вы обнаружили блистеры с таблетками, то высока вероятность, что ребенок действительно что-то принимает и у него есть РПП. Ну и, конечно, можно это понять по тому, как ребенок относится к своему телу. Что он говорит, как он смотрит на себя в зеркало. Если вы заметили, что ребенок взвешивается до и после еды, утром и вечером, — то есть это превращается в навязчивость, — то, конечно, это заставляет думать о том, что что-то происходит с тем, как человек себя воспринимает.

Внимательно наблюдайте за ребенком. И помните, что люди с РПП многие проблемы отрицают и могут в них не признаваться.