Редакция
2 March 2020

«Роды происходят каждый день, но они могут быть опасными»: отрывок из книги «Спокойная и уверенная. Почему распространенные представления о беременности неверны и что вам действительно нужно знать»

В издательстве «Манн, Иванов и Фарбер» выходит книга Эмили Остер «Спокойная и уверенная. Почему распространенные представления о беременности неверны и что вам действительно нужно знать». Остер не врач, но профессор экономики, и ее навыки, а также опыт беременности помогли ей найти, проанализировать и суммировать множество сведений о том, как проходит вынашивание ребенка в современном мире. С разрешения издательства НЭН публикует отрывок из книги, посвященный теме домашних родов. Глава называется «Домашние роды: прогресс или откат назад? И кто моет ванну?».

Одной из наиболее обсуждаемых тем в чате для беременных, в котором я состояла, был документальный фильм Рики Лейк “The Business of Being Born” («Дело рождения»). Я бы назвала эту ленту пропагандой домашних родов с неожиданным добавлением полностью обнаженной Рики Лейк в финале. Рики и другие интервьюируемые выступают против излишнего медицинского вмешательства в процесс родов. В конце концов, утверждают они, женщины рожали дома тысячи лет, так зачем это делать в больнице? Мне тяжело с этим спорить. Большая часть моей работы фокусируется на развивающихся странах. Однажды я провела несколько недель в Непале, работая над одним проектом. Там я осмотрела родильный дом. Сказать, что это был ужас, — ничего не сказать. Женщины рожали в больнице, но менее чем через час их переносили в огромную комнату без крыши, с распахнутыми на улицу дверями. Она была условно поделена на зоны для семей каждой роженицы, и эти люди готовили там еду. Да-да. Ты рожаешь ребенка, а потом ложишься на соломенный тюфяк на полу в помещении под открытым небом в окружении людей, которые готовят чечевицу и рис. Потом к ним присоединилась еще группа исследователей из США, пришедших на экскурсию.

Вы могли бы подумать, что это яркий пример ситуации, когда лучше рожать ребенка дома. Однако именно благодаря больницам уровень материнской смертности в Непале сократился до трети от показателя 30-летней давности, а младенческая смертность снизилась в два раза. Это стало возможным по многим причинам: проведение экстренного кесарева сечения при необходимости, введение антибактериальных препаратов для борьбы с инфекцией, окситоцина — для предотвращения кровотечения у матери; присутствие врачей, которые знают, как помочь ребенку, если у него застряли плечики, и т. п. В развивающихся странах рожать в больнице гораздо безопаснее, чем дома.

Это правда, что женщины раньше в основном рожали дома. Но многие из них и из их детей умирали.

Роды дома, в Нью-Йорке, в родильной ванне, — это далеко не койка в сельской больнице Непала. При этом необходимая медицинская помощь всегда рядом, доступны любые современные технологии. Поэтому нецелесообразно рассматривать изменения, происходящие с течением времени в развивающихся странах, и делать выводы в отношении США. В конце концов, домашние роды в Европе встречаются гораздо чаще, чем в Америке, и там значительно ниже уровень младенческой смертности.

Отчасти я вижу некую привлекательность домашних родов. Когда я рожала, поездка в больницу и ожидание в приемном отделении были одними из самых неприятных впечатлений. Моя подруга Двойра рожала дома. Все прошло без каких-либо осложнений, и она стала фанатом домашних родов.

Подойдет ли подобный вариант вам? В США менее 1% женщин рожают дома. Нужно учитывать, что при домашних родах невозможно проведение эпидуральной анестезии.

Кроме того, вам не подойдет этот вариант, если ваши роды сопряжены с высоким риском (например, тазовое предлежание, многоплодная беременность, гестационный сахарный диабет и т. д.).

Довольно трудно найти акушерку, которая согласится сопровождать домашние роды, так как это слишком рискованно. Если вы все равно рассматриваете роды дома, тщательно взвесьте все плюсы и минусы.

Плюсы домашних родов

Женщинам, которые стремятся избежать эпидуральной анестезии, часто говорят, что в больнице их «заставят» на нее согласиться или что в момент особенно трудного периода родов вы сами будете просить об обезболивании. Конечно, врачи не в силах принудить вас к этому, но могут предлагать это чаще, чем вам хотелось бы. Домашние роды обходят этот вопрос стороной: вы получаете возможность придерживаться своего решения без необходимости постоянно подкреплять его мнением других людей.

Еще один плюс состоит в том, что большинство женщин более комфортно и расслабленно чувствуют себя дома, поэтому роды могут пройти быстрее и проще. Даже самые хорошие родильные палаты не создадут необходимую атмосферу. Кроме того, вам не нужно находиться в больнице после рождения малыша. Для кого-то это окажется плюсом.

Наконец, имеются убедительные доказательства того, что роды на дому связаны с меньшим количеством медицинских вмешательств и более легким восстановлением. Исследователи обнаружили, что при запланированных домашних родах частота применения эпидуральной анестезии, эпизиотомии, разрывов мягких тканей промежности, использования акушерских щипцов и случаев экстренного кесарева сечения и инфекционных осложнений ниже.

Минусы

Мы с Джесси никогда всерьез не думали о домашних родах, но даже в обсуждении этого главным и непреодолимым для него недостатком был беспорядок. Куда девать воду из ванны? Неужели ему придется мыть ее? Разве это не ужасно? В конце концов он заставил меня спросить Двойру. Так вот, если вам тоже интересно: этим занимается акушерка, и все просто смывается водой.

Таким образом, один минус домашних родов — это необходимость уборки, но с этим можно справиться. Гораздо важнее, как быть, если что-то в родах пойдет не так.

В ситуации жизни или смерти для вас или ребенка на операцию и другое серьезное вмешательство нужно ехать в клинику на машине скорой помощи, это не в соседней комнате.

Главное, что вам нужно знать, — какова вероятность осложнений. В одном случае вы в конце концов попадете в больницу и там родите. В другом — вы подвергнете риску смерти себя и ребенка. Этот второй сценарий может произойти и дома, если вы решите отправиться в клинику, но слишком поздно.

Небольшие осложнения: переезд в больницу

Большой процент запланированных домашних родов происходит не дома. Оценки различаются, но один обзор говорит о том, что треть матерей, впервые намеревающихся родить на дому, оказываются в больнице. Для женщин, у которых уже есть ребенок, это составляет всего около 10%, возможно, потому, что только те, у которых роды в первый раз прошли довольно гладко, собирались рожать второго ребенка дома (или потому, что со вторым, как правило, процесс протекает немного легче).

Это означает, что если вы рожаете впервые и планируете сделать это на дому, то вероятность того, что вас все равно переведут в больницу, составляет 30%. Причин много: или вы передумаете, или акушерка решит, что роды идут слишком медленно, или ребенок будет в опасности.

Если вы в конечном счете во время родов будете вынуждены поехать в больницу, вполне вероятно, что это окажется более неприятно, чем если бы вы сразу планировали рожать там, так как вы можете быть не готовы (вещи не собраны!). Именно поэтому, задумываясь о домашних родах, взвесьте, устраивает ли вас 70-процентный шанс родить ребенка дома и 30-процентный шанс в спешке в последнюю минуту мчаться в медучреждение. Или 100-процентный шанс сразу (относительно) спокойно отправиться в клинику. Вам также нужно подумать о том, как далеко она расположена. Чем дальше вы от нее находитесь, тем выше вероятность того, что ситуация может выйти из-под контроля и закончиться очень печально.

Серьезные осложнения: травма или смерть

Поездка в больницу в последний момент, увенчавшаяся рождением здорового малыша и не имевшая плохих последствий для матери, — это нервотрепка, но не катастрофа. Гораздо больший риск не так очевиден: вы можете не успеть вовремя в руки врачей или все произойдет так быстро, что вы не успеете туда добраться. И если это случится, стоит бояться худшего: что вы или ребенок можете получить серьезные осложнения или умереть. Это не абстрактный страх. Роды происходят каждый день, но они могут быть опасными.

Мы знаем, что роды в больнице спасают жизни в очень бедных странах. Однако медицинская литература пытается ответить на вопрос, верно ли то же самое для богатых стран, таких как США. С точки зрения исследования, есть два препятствия для получения правдоподобного ответа.

1. Прежде всего, женщины, которые планируют рожать дома, на самом деле не похожи на тех, кто намерен разрешаться от бремени в больнице. Родившие дома, как правило, богатые, высокообразованные и белые. Их дети реже умирают независимо от того, где пришли в этот мир, поэтому ошибочно сравнивать их со случайной выборкой малышей, появившихся на свет в больнице.

2. Еще более проблематично, что у женщин, которые в конечном счете рожают дома, процесс протекает очень легко и они не относятся к числу тех 30%, кто в итоге попадает в больницу. Конечно, если сравнивать беременных, предпочитающих домашние роды, с другими, почти всегда будет казаться, будто их дети здоровее, но это впечатление обманчиво.

Этот второй аспект довольно серьезен. Чтобы обойти его, лучше сравнить женщин на основе их планируемого, а не фактического места родов. Тогда в группу домашних родов входят и те, кто намеревался оставаться дома, но оказался в больнице. Сравнивая беременных на основе их планов, исследователи по крайней мере избегают основной проблемы — что только «легко рожающие» в итоге делают это дома. Но по-прежнему остается другой вопрос: женщина, которая делает такой выбор, может отличаться по другим параметрам.

Исследования по этому вопросу в основном немасштабные, но в недавнем обзоре объединили довольно много подобных экспериментов, чтобы попытаться сделать некоторые выводы о рисках домашних родов (или их отсутствии). Этот анализ привлек много внимания: он был опубликован в хорошем медицинском журнале, оказался всеобъемлющим и критически оценил такие роды. Опираясь на результаты исследования, Американский конгресс акушеров и гинекологов (основной источник рекомендаций по беременности) предложил проинформировать будущих мам, что угроза смерти младенцев при домашних родах в два-три раза выше, чем в больнице. Хотя риск младенческой смерти в обеих группах очень, очень мал (2:1000 против 0,9:1000), он может оказаться достаточно высоким, чтобы убедить женщин: домашние роды им не подходят.

Лобби домашних родов взорвалось, когда вышла эта статья. Их сторонники атаковали со всех сторон: мол, авторы предвзяты, они не понимают статистики, включили слишком много исследований — нет, слишком мало! Медицинские журналы иногда публикуют один-два комментария к своим материалам. Тут же было напечатано не менее шести замечаний по этому поводу плюс ответ автора. Они также созвали независимую группу для повторного рассмотрения приведенных доказательств, что уже крайне необычный шаг.

Вероятно, независимо от своих достоинств эта статья привлекла бы много внимания и вызвала шквал негативных отзывов. Но, как оказалось, некоторая часть критики оказалась обоснованной. Одна из проблем статьи заключается в том, что в ней было много мелких ошибок — что, видимо, более распространено в исследовательских работах, чем принято думать. Большинство аналитических материалов лишено жесткого контроля, поэтому незначительные недочеты никогда не выявляются. Здесь были допущены ляпы в расчетах, статистическом анализе и так далее. Эти проблемы могли бы поставить под сомнение компетентность авторов, но исправление ошибок все же не изменило выводов статьи.

Гораздо большая проблема с той работой состоит в том, что она объединяет исследования, которые по-разному измеряют младенческую смертность. Одним из способов служит «перинатальная смертность». Она включает мертворождения и гибель малышей в течение первых 28 дней жизни. Вторым способом измерения младенческой смертности считается «неонатальная смертность», которая включает только летальный исход в первые 28 дней жизни среди младенцев, рожденных живыми.

Если роды на дому приводят к увеличению смертности после родов, то они должны привести к увеличению обоих ее видов. Если они увеличивают смертность во время родов, то это должна быть перинатальная, но не неонатальная смертность.

То, что авторы действительно обнаружили, выглядит немного странно. Анализируя перинатальную смертность, они поняли, что домашние роды не влияют на ее статистику. Но, изучив неонатальную, увидели, что роды на дому намного увеличивают ее. Подумайте, что это значит. Мы можем объяснить эти результаты только в том случае, если домашние роды уменьшили мертворождения. Но с чего бы это?

На самом деле, когда я вникла в прочитанное, быстро поняла, в чем дело. Статья представляет собой метаанализ, то есть объединяет множество исследований. Одни из них сообщали о результатах перинатальной смертности, другие — о неонатальной смертности. Два набора результатов различных исследований. Какому верить? Неясно, хотя более обнадеживающие данные о перинатальной смертности касаются 500 тысяч рождений против только около 50 тысяч результатов неонатальной смертности.

Доверять ли больше исследованиям перинатальной смертности (возможно, потому, что в них в 10 раз больше участников)? Или придерживаться более осторожного пути и сделать свой выбор, как если бы результаты по неонатальной смертности оказались верными?

К сожалению, несмотря на весь ажиотаж, эта работа кажется безрезультатной. Как мы можем что-то узнать, не понимая, какому из фундаментальных исследований должны доверять больше? На самом деле оригинальные документы, стоящие за этим анализом, не лучше. Рассмотрим результаты двух экспериментов, проведенных в Нидерландах: одно было опубликовано в 2009 году, а другое — в 2010-м. В них оценивалась безопасность домашних родов (или родов с помощью акушерки). В одном испытании не было выявлено повышенного риска младенческой смерти при домашних родах, а в другом он был в два-три раза выше. Очевидной причины для такой разницы нет.

Для каждого исследования, обнаружившего повышенный риск смерти при домашних родах (например, в штате Вашингтон с начала 1990-х годов), найдется испытание, которое не выявило повышенного риска (например, в Британской Колумбии того же периода). И постоянно появляются новые работы. Пока готовилась эта книга, крупный эксперимент в Великобритании показал, что роды дома или в акушерских отделениях несут угрозу, аналогичную родам в больнице, хотя дома, в частности, это было несколько более рискованно для женщин, ожидавших первого ребенка.

И в то же время, какими бы полезными ни были эти исследования, хотелось бы объединить их с некоторой логикой. По-моему, очень неправдоподобно, что домашние роды не связаны с дополнительным риском. Нечасто, но могут быть ситуации, в которых имеет значение, где вы находитесь — в 10 минутах от операционной или в 30 секундах. Все добавленные процедуры и мониторинг в больнице, возможно, раздражают, но не увеличивают риск смерти. Если сложить все это, мы придем к выводу, что существует некоторый дополнительный риск; насколько он велик, нельзя определить только логикой, и до сих пор ответа на этот вопрос в медицинской литературе нет.

Здесь все сосредоточено на угрозах для ребенка. А как насчет вас? Хотя ряд исследований сообщает о рисках для матери, на самом деле убедительных статистических данных нет. К счастью для тех, кто живет в богатых странах, материнская смертность там очень редка: в США это около 11 случаев на 100 тысяч рождений. Она крайне необычна, и никакое исследование не будет достаточно масштабным, чтобы определить, есть ли различия в показателях смертности. Это не означает, что нет никакой повышенной угрозы (но может и означать), просто базовые риски настолько низки, что мы не можем сказать, больше ли они и насколько.

Помощницы при родах дома

Если вы взвесите все за и против и все же решите, что домашние роды вам подходят, самое важное последующее решение, которое нужно принять, — о том, кто будет рядом с вами. Очевидно, что вы не собираетесь рожать в одиночку (это действительно не рекомендуется, хотя некоторые так и делают, но чаще случайно). Домашние роды, как правило, не контролируются врачом. Чаще всего приглашают акушерок.

Большинство акушерок, с которыми вы встретитесь, прошли некое обучение. Но не все подобные курсы одинаковы. На вершине пирамиды находятся сертифицированные медсестры-акушерки. Их сертификат означает, что этот специалист обучен как сестринскому делу, так и акушерству; имеет по крайней мере степень бакалавра и сертифицирован Американским колледжем медсестер-акушерок. Есть и другие категории. Сертифицированные профессиональные акушерки проходят различные виды подготовки (скорее всего, они не имеют диплома медсестры), но выдержали строгий тест от второй ассоциации под названием Североамериканский реестр акушерок. И наконец, акушерки прямого приема, как правило, имеют некоторую подготовку, но не диплом колледжа и не имеют лицензии одной из национальных аккредитационных групп.

Проще говоря, если вы собираетесь рожать дома, нужно найти кого-то, кто как можно лучше подготовлен, а это, как правило, означает дипломированную медсестру-акушерку. Вы должны убедиться, что она получила серьезное медицинское образование — имеет диплом медсестры, а также лицензию от самого строгого аккредитационного агентства. Важность подготовки этих специалистов отражена в медицинской литературе. Даже в недавней статье, где был сделан вывод, что домашние роды рискованны, отмечалось, что нет никаких свидетельств их повышенного риска, если они контролировались дипломированными медсестрами-акушерками. Почему это так важно? Чем выше профессиональная подготовка, тем эффективнее специалист будет решать проблему, если что-то пойдет не так, и определит заранее, если нужно отправиться в больницу. Кроме того, лучше обученные акушерки имеют опыт и навыки в детской реанимации. И, если что-то произойдет с ребенком, она начнет реанимационные действия до приезда скорой помощи.

Итак, вы это сделаете?

Двойра, моя подруга, рожавшая дома, в Парк-Слоуп, заставила меня задуматься о домашних родах, когда я забеременела второй раз. Как она заметила, однажды я уже родила без лекарств и осложнений и разве не лучше было бы не тратить время на поездку в больницу и ожидание в приемном покое? Некая (маленькая) часть меня готова была откликнуться на этот призыв. И все же... Для меня вероятность риска слишком велика. Я решила, что лучше родить в больнице, чем допустить малейший шанс осложнений. В конце концов, мой сын появился на свет в родильном центре клиники, с ванной и обещанием ограниченного мониторинга плода (это не имело значения, так как мы добрались до места всего за пятнадцать минут до рождения ребенка).

Выводы

— Если вы не хотите никаких обезболивающих, в домашних родах есть некоторые плюсы: меньше случаев кесарева сечения, инструментальных вмешательств, разрывов и более легкое восстановление мамы.

— Если у вас первые роды, есть около 30% вероятности, что вы все равно окажетесь в больнице.

— Некоторые исследования показывают, что угроза смертности выше при домашних родах, другие — нет. Риски в любом случае невысоки.

— Если вы все же решите пройти этот путь, убедитесь, что выбрали как можно более опытную акушерку, в идеале — сертифицированную медсестру-акушерку, которая прошла обучение по уходу, акушерству и детской реанимации.

Читайте также
Не пропустите самое интересное
Оставьте ваш e-mail, чтобы получать наши новости
Спасибо, мы будем держать вас в курсе