Исследование действия медикаментов — тема, которая всегда вызывала много этических вопросов. Сегодня, кажется, уже никто не спорит о том, что участие в подобных экспериментах должно быть добровольным, а принудительные опыты находятся вне закона.
Но что, если принять участие в исследовании какого-то лекарства хочет беременная женщина? Насколько риски себя оправдывают? И какие законодательные инициативы на этот счет сейчас существуют в Америке? Научный журналист Джоти Мэдхусоданан написал большой обзор об этой проблеме, а мы публикуем его краткий перевод.
С начала пандемии Covid-19 ученые опубликовали огромное количество исследовательских работ. Чаще всего это были клинические испытания препаратов. Сотни этих испытаний были одобрены по всему миру. И все же одна группа пациенток — беременные женщины и кормящие матери — осталась за бортом.
Анализ 927 клинических испытаний лечения от Covid-19 в Азии, Европе и Северной Америке, опубликованных в мае 2020 года, показал, что более половины из этих исследований явно исключали беременных женщин из списка испытуемых.
Некоторые публикации просто не давали никакой информации о том, могли ли беременные принять участие в анализе или нет. Только 16 испытаний — то есть менее 2 процентов всех исследований — были направлены на оценку воздействия лечения на развитие плода и на будущих матерей.
Это значит, что даже когда исследователи знают, какие методы лечения работают для большинства людей, есть пробел в понимании того, как эти же методы лечения действуют во время беременности.
Проблема, конечно же, не только в недостатке данных о лечении коронавируса. На протяжении десятилетий будущие матери считались уязвимой группой, которую нужно оградить от потенциального вреда исследований ради здоровья их будущих детей.
Частично такую точку зрения можно объяснить трагедиями, вызванными двумя печально известными теперь препаратами, которые широко прописывались беременным женщинам в середине XX века. Это был талидомид, из-за которого тысячи детей во всем мире рождались с конечностями, похожими на ласты, и диэтилстильбэстрол (DES), с применением которого были связаны высокие показатели рака как у матерей, так и у родившихся у них дочерей.
Запущенный в 1938 году DES продавался как средство профилактики выкидышей и преждевременных родов. Препарат широко использовался, несмотря на то, что исследование 1953 года не обнаружило от него никакой пользы. В 1971 году было доказано, что препарат вызывает редкий вид рака влагалища у девочек, матери которых принимали DES во время беременности. Последующие исследования выявили дополнительные риски для самих женщин, которым был назначен препарат.
Исследователи и регулирующие органы в конечном итоге признали его причиной пороков развития конечностей у младенцев. Препарат был запрещен к использованию. Эти печальные события явно привели к рекомендациям, которые в конечном итоге были кодифицированы в сегодняшних американских правилах лекарственных испытаний.
Риск развития патологий из-за приема талидомида отчасти был связан со временем его применения во время беременности — симптомы утреннего недомогания обычно совпадают с тем временем, когда в утробе матери как раз формируются конечности плода. Как правило, препараты, принимаемые на ранних сроках беременности, имеют больше шансов повлиять на формирование органов и других частей тела ребенка, в то время как препараты, принимаемые на более поздних сроках беременности, могут повлиять на развитие мозга и массу тела при рождении.
Но некоторые эксперты считают, что сегодняшние правила, направленные на предотвращение подобных трагедий и исключающие беременных из лекарственных испытаний, могут нанести ущерб иного рода. Практически полное отсутствие данных исследований приводит к тому, что беременные женщины в итоге подвергаются воздействию лекарств, которые не прошли проверку на предмет использования во время беременности, говорит биоэтик и акушер-гинеколог Энн Лайерли из Университета Северной Каролины.
Она отмечает, что исключение беременных женщин из клинических испытаний просто перекладывает ответственность с исследователей на врачей-практиков, от которых беременные женщины в итоге получают конкретные назначения в случае болезни.
Фактически сегодня у специалистов есть крайне мало информации о том, как подавляющее большинство лекарств влияют на здоровье матери и плода. Одно исследование, опубликованное в журнале «Акушерство и гинекология» в 2002 году, показало, что 90 процентов медикаментов, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США с 1980 по 2000 год, обладают «неустановленным» потенциалом вызывать пороки развития плода.
За последние несколько лет федеральное агентство США внесло изменения, которые, в принципе, должны были помочь привлечь больше беременных женщин к участию в клинических испытаниях. Но для устранения разрыва в данных потребовалось бы изменить саму концепцию риска.
В настоящее время, когда дело доходит до исследований, «внимание так часто уделяется риску для плода, что мы не осознаем преимуществ включения беременных женщин в исследование», — говорит биоэтик и акушер-гинеколог Амина Уайт из Университета Северной Каролины. «Но беременные женщины должны иметь доступ к лекарствам, которые прошли проверку на безопасность. Это было бы справедливым», — добавляет она.
В 1977 году FDA выпустило руководящие принципы, исключающие беременных женщин и женщин «с детородным потенциалом» из клинических испытаний медикаментов фазы I и фазы II, в которых новые препараты проверяются на безопасность и эффективность. Включение в некоторые исследования стало возможным с принятием закона 1993 года, который стремился увеличить гендерное и расовое разнообразие в клинических испытаниях.
В настоящее время правила в Америке требуют, чтобы любое исследование с участием беременных женщин соответствовало 10 критериям: например, сначала должны быть собраны данные о влиянии препарата на беременных животных, а также на небеременных женщин.
«Я надеюсь, что подобные вещи будут обнаруживаться на стадии исследований, а не тогда, когда препараты уже поступают в продажу», — говорит акушер-гинеколог Беатрис Чен, заместительница председателя Институционального наблюдательного совета Питтсбургского университета.
«Вместо того, чтобы думать, что проводить исследования с участием беременных женщин „неэтично“, исследователи должны считать, что „неэтично“ не включать беременных женщин в свои исследования», — говорит специалистка по биоэтике Мэгги Литтл из Джорджтаунского университета.
Испытания с участием беременных женщин часто становятся более дорогостоящими, и их запуск занимает больше времени, учитывая дополнительные требования к безопасности и мониторингу. Чтобы собрать доказательства того, является ли препарат безопасным и эффективным при беременности, исследователям также необходимо привлечь достаточное количество беременных матерей, что может увеличить объем исследования. Кроме того, производители лекарств беспокоятся о страховании ответственности в случае причинения вреда плоду или беременной женщине.
В результате эти данные обычно получают уже после того, как лекарства попадают на рынок, когда опыт женщин и возможные побочные эффекты отслеживаются с течением времени в реестрах. Но женщины чаще всего сообщают лишь о серьезных реакциях, которые, по их мнению, связаны с употреблением лекарства во время беременности.
Более легкие реакции, такие как головные боли или усталость, могут остаться незамеченными, и в реестрах редко, если вообще когда-либо, ведется учет случаев, когда ни у матери, ни у потомства не было отрицательных побочных эффектов.
В настоящее время растет понимание того, что лекарственные препараты — это не единственный риск для плода, материнские заболевания тоже могут быть фактором риска. Если, например, не лечить диабет, риск врожденных аномалий увеличивается с трех до двадцати пяти процентов.
При отсутствии лечения гипертония может привести к рождению ребенка на несколько недель раньше срока. Но до недавнего времени у исследователей не было достаточно данных, чтобы знать, какие существующие лекарства могут наиболее эффективно минимизировать эти риски и несут ли прописываемые лекарства собственный риск.
В 2013 году специалисты протестировали распространенное лекарство от гипертонии для лечения преэклампсии — опасного для жизни осложнения беременности. Участницы исследования объяснили, что предпочли принять риск любых потенциальных побочных эффектов от медикамента, чтобы получить доступ к преимуществам препарата, а не рожать ребенка на 34 неделе, что могло бы стать для них вероятным исходом событий при отсутствии лечения.
Конечно, большее вовлечение беременных женщин в исследования не устранит полностью риск от применения лекарственных препаратов. Но в тщательно контролируемом исследовании это позволило бы выявить потенциально опасные лекарства до того, как они поразят тысячи людей непостижимым образом.
P. S. В России, согласно 43 статье Федерального закона об обращении лекарственных средств, женщинам в период беременности и женщинам в период грудного вскармливания запрещается участвовать в качестве пациенток в клинических исследованиях лекарственных препаратов.
Исключения представляют только те случаи, когда проводится клиническое исследование лекарственного препарата, предназначенного специально для беременных и кормящих, при условии принятия всех необходимых мер по исключению риска нанесения вреда женщине в период беременности, женщине в период грудного вскармливания, плоду или ребенку.
НЭН-курс
Мнения
Карьера после материнства: истории о женщинах, которые вырастили детей и круто изменили свою жизнь
Лайфхаки
4 фильма про школу, которые понравятся и взрослому, и ребенку
Лайфхаки
Как женщине совместить работу и семью: личная история
Лайфхаки
Чем заняться в разных городах России на новогодние каникулы
Мерч
Рассылка
