ЕР после КС: что нужно знать

В течение последних 70 лет кесарево сечение, с улучшением уровня безопасности его проведения, позволило сохранить жизни как миллионам новорожденных, так и миллионам матерей.

Несомненно, это чрезвычайно важный метод родоразрешения. Однако уровни кесарева сечения стремительно растут в странах, где в медицине доминирует коммерческий фактор.

ВОЗ и многие международные организации, как и профессиональные медицинские сообщества, считают, что оптимальный уровень кесарева сечения должен составлять 15 процентов от общего количества родов. В развитых странах этот показатель составляет 22–27 процентов, но он стремительно растет в странах, где низкая подготовка врачей, отсутствие контроля их работы, высокий уровень финансовой заинтересованности врачей и лечебных учреждений.

Тем не менее, интерес к естественным родам после кесарева сечения увеличивается. Пройдя через осложнения и длительное восстановление после операции, многие женщины хотят рожать следующих детей вагинально.

Как показывают многочисленные исследования, около половины женщин думают о естественных родах после кесарева сечения в ходе планирования беременности, меньше 40 процентов обсуждают эту тему с врачами в ходе беременности, около 35 процентов решаются рожать самостоятельно.

В 1990-х годах наблюдалось увеличение количества родов после кесарева сечения, и в ряде стран оно достигло 50–60 процентов, но в 2000-х годах этот показатель начал снижаться.

Интересно, что во многих странах решение женщин рожать естественным путем мотивируется дороговизной оперативного вмешательства.

Теоретически до 80 процентов женщин после кесарева сечения могут рожать естественным путем, но на практике эти показатели намного меньше. При этом 90 процентов женщин, кто решается на попытку родить естественным путем, благополучно рожают. Вызов родов разными методами (от механических до медикаментозных) проводится в 50–60 процентов случаев, также стимуляция родов используется у 20–80 процентов женщин (данные колеблются в зависимости от региона проведения исследований).

Опасным осложнением родов после кесарева сечения является разрыв матки. Теоретически риск разрыва высокий, однако практически такое осложнение встречается крайне редко (0,3 процента случаев). Это связано с серьезным, тщательным подбором кандидатов на влагалищные роды. Учитываются демографические, клинические и неклинические факторы, в том числе акушерская история и особенности текущей беременности.

Противопоказаниями к влагалищным родам после кесарева сечения являются:

• перенесенный разрыв матки в прошлом;
• неправильное (патологическое) предлежание плода;
• предлежание плаценты;
• требование женщины провести повторное кесарево сечение.

Существуют также относительные противопоказания для естественных родов с рубцом на матке. Их учитывают, особенно в комплексе, при принятии решения, можно ли женщину пускать в роды. Что это за факторы?

• Направление рубца. В еще недалеком прошлом наличие классического Т-образного или неизвестного рубца было противопоказанием для влагалищных родов. Как показали клинические исследования, направление рубца не влияет на исход таких родов.

• Операции по удалению миоматозных узлов с разрезом стенки матки в прошлом — этот фактор тоже был не так давно абсолютным противопоказанием для родов. Однако улучшение методов удаления узлов, в том числе с помощью гистероскопии и лапароскопии, кардинально изменили уровень повреждения стенки матки.

• Дефект рубца на матке — чаще в комбинации с тонким швом.

• Толщина рубца менее 4,5 мм, хотя в роды могут допускаться женщины при рубце в 3,5 мм.

• Срок беременности больше 40 недель. Чем больший срок беременности, тем больший размер ребенка, что может повышать риск разрыва матки. В 41 неделю большинство врачей предложит роженице с рубцом кесарево сечение.

• Интервал между кесаревым сечением и предстоящими родами меньше 18–24 месяцев при однослойном закрытии рубца.

• Возраст матери — у женщин старше 35 лет повышается риск осложнений родов и разрыва матки, женщинам старше 40 лет могут отказать в попытке таких родов.

• Крупный плод — при наличии ребенка больше четырех килограммов естественные роды могут быть затруднены, что повышает риски.

Учитываются показания к кесареву сечению в прошлых беременностях. Также, вес женщины, особенно состояние ожирения, наличие заболеваний у матери и состояние ребенка. Если у женщины были влагалищные роды в прошлом, это повышает успех предстоящих родов. Если женщина уже рожала с рубцом на матке, положительный исход родов в текущей беременности наблюдается в 80–90 процентов случаев.

Можно ли рожать самостоятельно женщине после нескольких кесаревых сечений? Обычно естественные роды не противопоказаны после двух кесаревых сечений, но учитываются показания для их проведения. Например, если в обоих случаях была слабость родовой деятельности, то такой женщине снова будет предложено оперативное родоразрешение.

Попытка естественных родов с рубцом на матке проводится в стационарных условиях, обычно при развернутой операционной. В качестве обезболивания эпидуральная анестезия не противопоказана, так как сравнительный анализ показал, что риск разрыва матки в таких ситуациях не выше по сравнению со случаями, когда женщины рожают без анестезии (однако далеко не все анестезиологи предпочитают эпидуральную анестезию у женщин с рубцом на матке, боясь пропустить признаки угрожающего разрыва матки). Тем не менее существуют другие методы обезболивания, которые приемлемы в родах.

Подготовка к естественным родам после кесарева сечения не требует приема медикаментов или нахождения в стационаре, а проводится с детальным анализом всех факторов, которые могут повлиять на исход беременности и родов. Хотя уровень таких родов снизился за последние 20 лет, при качественном подходе к выбору кандидаток на роды, можно избежать негативных последствий и значительно уменьшить риски осложнений.