Издательство Individuum переиздало книгу Федора Катасонова «Федиатрия», дополнив ее главами о том, что делать, чтобы защититься от коронавируса и ВПЧ, как подступиться к телемедицине и подготовить ребенка и себя к путешествию. Мы попросили отрывок на публикацию и сегодня представляем его вам — он посвящен теме необязательных анализов.
Это вообще малоинформативное исследование. Мало есть состояний, при которых это исследование нам что-то дает. Оно безопасное и простое, поэтому родители его любят, но их надежды на то, что на УЗИ будет видно, почему ребенок жалуется на боли в животе, почти никогда не оправдываются.
Множество ни о чем не говорящих находок — перегибы желчного пузыря, какие-то мифические «реактивные изменения» поджелудочной железы, легкое увеличение печени — не только повод для тревоги, но и совершенная пустота в плане диагностики.
Самая частая «аномальная» находка на УЗИ почек — пиелоэктазия, то есть расширение чашечно-лоханочной системы. Это полость, в которой собирается моча из почек, прежде чем отправиться по водопроводу вниз — через мочеточник в мочевой пузырь, а затем через уретру в унитаз.
Пиелоэктазия бывает значимая, а бывает нет. Если пиелоэктазия незначимая, нам и знать о ней не надо. Довольно часто она уходит с ростом ребенка. Если значимая, то она будет приводить к развитию инфекций мочевой системы, которые всегда проявляются клинически.
При втором эпизоде такой инфекции положено сделать УЗИ, и тогда-то мы обнаружим пиелоэктазию и будем решать, что с ней делать. Узнав о ней раньше, до того, как она сама дала о себе знать, мы все равно ничего бы с ней не делали, а только наблюдали.
Это исследование при отсутствии неврологических симптомов тоже совершенно необязательно. Там могут обнаружить кисты, признаки незрелости коры, небольшие расширения ликворного пространства — все эти «аномалии» тоже ничего не значат, но тревожат родителей.
Путь к нейросонографии должен быть таким же, как и к другим исследованиям — от клинических проявлений. Если невролог или педиатр находят нарушения неврологического статуса, УЗИ головного мозга может быть полезным инструментом, но как скрининг оно контрпродуктивно.
За редким исключением общий анализ мочи сдается для исключения мочевой инфекции или контроля после ее излечения. Показаний к диспансерному анализу мочи нет, это атавизм советской медицины, связанный с дешевизной этого анализа. Мочевая инфекция практически всегда сопровождается высокой температурой и интоксикацией: вялостью, снижением аппетита.
Порочность этого анализа заключается в том, что в России его всегда берут неправильно. Адекватный результат можно получить при выполнении надлобковой пункции — прокола мочевого пузыря над лонным сочленением таза. Представляю себе глаза среднего российского родителя, которому говорят, что для сбора мочи его ребенку надо проткнуть живот. Однако в развитых странах именно так и делают.
Сбор мочи струей в баночку, через мочесборник и — вообще кошмар — из горшка подразумевает такой процент ошибок, что оценивать этот анализ можно только в случае очень выраженных изменений. Бессмысленно сдавать собранную так мочу и на посев. При посеве мочи из мочесборника доля ложно-положительных результатов около 60 процентов.
В анализах мочи здоровых детей часто обнаруживают повышение лейкоцитов (так называемая бессимптомная лейкоцитурия), принимают это за мочевую инфекцию и начинают лечить: десять дней антибиотика, затем уросептики, затем контрольные анализы мочи каждые две-три недели и медотвод от прививок на полгода. Стоит ли говорить, что ничего из этого не нужно. Нужно не сдавать этот анализ просто так.
Это хороший и информативный анализ, но и его не надо сдавать в плановом порядке раньше года, а затем достаточно раз в пару лет. В более раннем анализе крови есть высокий шанс выявить доброкачественную нейтропению детского возраста, легкую анемию, повышение СОЭ, незначительные изменения лейкоцитарной формулы. Все эти изменения никакого значения не имеют, но тревожат родителей и часто служат причиной ложных медотводов.
Кроме этого, на мой взгляд, нет никакой нужды сдавать общий анализ крови раньше семидесяти двух часов нетяжелой респираторной инфекции, потому что это время острого лихорадочного периода, в котором показатели при вирусной инфекции могут напоминать бактериальные. Это косвенные показатели и сами по себе о природе инфекции не говорят, но при вирусной инфекции они обычно спустя трое суток угасают, а при нелеченой бактериальной — остаются выраженными.
Таким образом, сдав анализ раньше, мы рискуем по ошибке начать антибактериальную терапию, решив, что выраженные воспалительные изменения говорят нам о гнойном процессе. Более точно разграничивают вирусную и бактериальную инфекцию С-реактивный белок и прокальцитонин, но их надо брать из вены и они дороже. Дешевле и безболезненнее немного подождать.
Рутинное применение рентгенографии при бронхитах и бронхиолитах не рекомендуется, потому что приводит к гипердиагностике пневмонии у детей. Ребенок не всегда способен сделать глубокий вдох при рентгенографии, как того требует техника проведения этого исследования.
Бронхит и бронхиолит — диагнозы, которые устанавливаются по клинической картине (одышка, двусторонние хрипы в легких). Гипердиагностика пневмонии приводит к неправомерному назначению антибиотиков.
Кроме того, иногда пневмония действительно есть, но после начала массовой вакцинации от гемофильной инфекции и пневмококка до семидесяти процентов пневмоний — вирусные, не требующие назначения антибиотика. Выявление такой пневмонии контрпродуктивно, потому что в наших условиях при таком диагнозе очень сложно не назначить антибиотик. Лично я пишу длинное обоснование в истории болезни, когда считаю пневмонию вирусной и не хочу лечить ее антибиотиками.
Для вирусной пневмонии характерны: возраст до пяти лет, постепенное начало, предшествующие признаки инфекции в верхних дыхательных путях, нетоксичный вид ребенка, диффузные двусторонние хрипы в легких, свистящие хрипы, отсутствие выраженных воспалительных изменений в крови и интерстициальные очаги на рентгене. Большинство же врачей не будет возиться с обоснованием и при выявлении пневмонии автоматически назначит антибиотик. О вреде неправомерного назначения антибиотиков поговорим позже.
Интересное по теме
«Важно помнить, что в принципе красное горло и высокая температура – еще не повод назначить ребенку антибиотик»: педиатр-пульмонолог — о детском здоровье и родительских страхах
Эти анализы модно назначать по любому поводу — когда врач находится в некотором диагностическом тупике. Дело в том, что эти инфекции очень распространены, и поэтому почти у всех можно найти антитела хотя бы к одной из них. Кроме того, в редких случаях они действительно способны вызвать заболевание.
Если сложить два плюс два, можно понять, что, если причина проблем не ясна, можно найти что-то герпесвирусное и объявить это причиной. А потом еще как-нибудь дико пролечить — Вобэнзимом, например, или Вифероном. Это любимый жупел неграмотных и ленивых врачей: легко найти, сложно придраться, а пока лечишь какой-то фигней, само пройдет.
Анализ на иммуноглобулины G при аллергии вообще не показательный, а результаты анализа на целый набор специфических IgE часто ложноположительные или клинически незначимые. В результате этого анализа врач может неправомочно назначить диету или ограничить контакт с аллергенами, которые не играют роли для ребенка. Аллерголог должен в первую очередь собрать подробный анамнез и на основании клинических проявлений уже прицельно выбрать, на какие специфические IgE надо проверить ребенка.
Однако в нашей стране назначение панелей может быть оправдано финансовыми соображениями: анализ на панель может быть дешевле, чем сумма анализов на отдельные IgE. Я спокойно отношусь к назначению респираторной или бытовой панели, но очень насторожен к пищевой панели, потому что по ее результатам врачи часто ограничивают рацион ребенка. В любом случае интерпретировать этот анализ надо очень аккуратно.
Мерч
Рассылка
